НА НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ СТАТЬЯ КОРРЕКТИРУЕТСЯ!
Дзвирпассо коллегэбо!(Уважаемые коллеги -груз.)
Лет пять-семь назад готовил для ФУВ университета занятия по огнестрельному поражению челюстно-лицевой области. Использовал информацию из старых и новых изданий авторов имеющих практику лечения огнестрельных ранений ЧЛО в периоды ВОВ, войны в Афганистане, конфликта в Чечне и Нагорном Карабахе. Думаю форумчанам будет интересно. Список литературы в тексте. С БЛАГОДАРНОСТЬЮ ПРИМУ ЛЮБЫЕ ПОПРАВКИ И ДОПОЛНЕНИЯ!
ИТАК:
По механизму возникновения повреждения лица делят на механическое (огнестрельные и неогнестрельные), термические, химические и комбинированные (с радиационными поражениями).
Обычно наблюдаются ранения из охотничьего огнестрельного оружия, причем эти ранения чрезвычайно многообразны. Многообразие ран зависит от типа ружья, вида заряда, расстояния и от некоторых других обстоятельств.
Различают три типа охотничьих ружей:
1)гладкоствольные, стреляющие дробью или свинцовыми круглыми пулями (от 12-го до 32-го калибра);
2)нарезные пулевые ружья (охотничьи винтовки калибра 5 - 9,14 мм), карабины (7,3 - 9 мм), штуцера (7,72 - 14,66 мм);
3)комбинированные пульно-дробовые ружья (одноствольные, двухствольные и трехствольные).
Из охотничьих ружей стреляют дробью диаметром от 1 до 10 мм (дробь от 5,5 до 10 мм называется картечью) и пулями от 5 до 15,2 мм калибра для нарезных ружей. Для гладкоствольных ружей изготавливают свинцовые пули, которые имеют так называемые экстрессные пустоты, благодаря чему они деформируются и приобретают разрывные свойства при попадании в тело.
Охотничьи пули имеют начальную скорость полета 550 - 1000 м/с, что обеспечивает большую кинетическую (живую) энергию удара (Аржанцев П. З., Иващенко Г. М., Лурье Т. М. // Лечение травм лица. - М., 1975. - С. 106-184. ).
Развитие мощности огнестрельного оружия значительно опережает достижения медицины в изучении морфологии и патологии раны, в определении объема и особенностей ее хирургической обработки и других методов лечения раненых. Появление легкого стрелкового оружия и взрывных устройств с высокоскоростными ранящими снарядами существенно изменило характер ранений вообще и ранений лица, в частности.
Изменение характера ранений требует изменения, прежде всего тактики и объема хирургической обработки раны и проведения консервативной терапии.
Для того, чтобы правильно выбрать тактику лечения необходимо знать и понимать как формируется ранение во время движения ранящего снаряда в тканях организма.
БАЛЛИСТИКА.
ФОРМИРОВАНИЕ РАНЕВОГО КАНАЛА.
Изучением движения снаряда в тканях организма занимается раневая баллистика.
Баллистика - это наука о законах движения снаряда. Различают внутреннюю, внешнюю и терминальную баллистику. Внутренняя баллистика изучает движение снаряда внутри ствола оружия или в приспособлении для запуска; внешняя - во время движения снаряда в воздухе, воде или в космосе. Терминальная баллистика характеризует поведение снаряда при попадании в объект; если это касается живого организма, то говорят о раневой баллистике.
Таким образом. Раневая баллистика изучает механизм действия огнестрельного снаряда в теле человека в процессе формирования ранения.
Изучение основных законов раневой баллистики проводилось при исследовании баллистических свойств пуль. Последние зависят от технических данных оружия, формы, массы, живой силы и характера движения (полета) пули.
Законы раневой баллистики изучались с использованием скоростной киносъемки и искровой рентгенографии, что позволило увидеть и измерить во времени весь процесс формирования огнестрельной раны.
Исследования показали, что решающее значение для формирования ранения имеет начальная скорость пули, массой и формой ее. Скорость определяет кинетическую энергию, а следовательно. И ударную силу пули. Особенно сложный механизм формирования ран наблюдается при сверхзвуковой скорости полета пули (свыше 330 см/сек.), когда пуля окружена головной баллистической волной.
Эта головная волна состоит из уплотненного воздушного конуса, где давление воздуха достигает 5 - 6 кг/см², который и способен самостоятельно нанести тяжелые разрушения тканям со 'взрывным' эффектом. Вот почему охотничьи пули, имея скорость полета до 1000 м/с (сверхзвуковая скорость), могут вызывать тяжелые ранения лица с обширным разрушением скелета и разрывами тканей и даже с травматической ампутацией (отрывом) части лица.
Так законами раневой баллистики объясняется формирование травматических ампутаций (отрыв) и обширные разрушения лица за счет 'взрывного' эффекта при сверхзвуковой скорости снаряда. Даже простые пули, шарики, осколки и любое тело при высоких скоростях движения, а следовательно, с большей кинетической энергией могут обладать разрывными свойствами особенно при поглощении этой энергии лицевыми костями и зубами (рис.? 4).
Законы раневой баллистики распространяются на все виды огнестрельного оружия, в том числе и на осколки, шарики, картечь и дробь, но последние, благодаря их необтекаемой и неправильной форме и беспорядочному полету, несмотря на большую начальную скорость, быстро теряют ее, их кинетическая энергия тоже быстро погашается.
А. М. Максименко и др. (1957г.) выяснили, что механизм действия огнестрельного снаряда и весь процесс формирования огнестрельной раны протекает в два этапа: на первом происходит разрушение органа непосредственно от действия снаряда и сопровождающей его головной воздушной ударной волны. Весь этот процесс протекает в течение 0,0001 - 0,001 сек. На втором этапе ранения, после того как ранящий снаряд покидает тело, в тканях и органах наблюдаются длительные и сложные процессы разрушения, которые зависят от образования временной 'каверны' (полости) и 'пульсации' ее. Этот этап протекает в течение 0,04 - 0,19 сек., т. е. В 300 - 500 раз дольше, чем время пребывания самого ранящего снаряда в этих тканях и органах.
По мнению М. Б. Швыркова ('Огнестрельные ранения лица' // Российский стоматологический журнал 2003. - ? 6, стр. 21) поражающее действие ранящего снаряда складывается из прямого удара и бокового удара. Прямое поражающее действие проявляется в стенках раневого канала разрывом, размозжением, расщеплением и раздвижением тканей. Зона бокового удара располагается снаружи от раневого канала. При прохождении высокоскоростной пули через ткани и быстрой передачи энергии в них возникает временная пульсирующая полость, в десятки раз превосходящая диаметр пули.
Эта полость за 5 - 10 мсек. Успевает совершить несколько сотен пульсаций, выбрасывая обрывки тканей по ходу и против хода пули - феномен фонтана.
Пульсация полости напоминает аплодисменты, очень сильные хлопки ладошами, от которых появляется боль. Стенки раневого канала, стукаясь друг о друга, убивают огромное количество клеток, повреждают множество капилляров и мелких сосудов, вызывают молекулярное сотрясение и функциональные нарушения. Эта пульсация приводит к эффекту 'внутритканевого взрыва' - разновидности бокового удара. За считанные микросекунды повреждаются ткани на значительном расстоянии от раневого канала, образуя зону вторичного, или последовательного, некроза. Предполагается, что кроме механического разрушения, важную роль играют образующиеся при разрушении клеточных мембран и разрыве химических связей высокореактивные свободные радикалы (Шапошников Ю. Г.// Диагностика и лечение ранений. - М., 1984). Было высказано предположение, что главной причиной образования некроза является повреждение мелких сосудов, капилляров, т.е. нарушение микроциркуляторной сети. При ишемии в мышцах уже через 10 ч. обнаруживаются снижение содержание АТФ в 10 раз, кератинфосфата в 20 раз, увеличение уровня лактата в 6 раз. Ишемия вызывает интенсификацию перекисного окисления липидов, при недостаточном восстановлении кислорода возникают его активные формы: супероксидный радикал ОН, перекись водорода, которые способны инициировать в клеточных мембранах реакции перекисного окисления липидов.
По мере удаления от раневого канала зона сплошного некроза тканей постепенно сменяется зоной чередующихся участков некротических и здоровых тканей. Небольшие участки некроза располагаются в зоне, кровоснабжаемой капиллярами, а более крупные - в зоне кровоснабжения артериолой или венулой. На основании этого было высказано предположение, что биологическая сущность бокового или гидродинамического удара сводится к нарушению микроциркуляции в тканях, окружающих раневой канал. По периферии этой зоны клетки находятся в парабиотическом состоянии, так как обменные процессы в них резко заторможены, локальный метаболизм нервных окончаний и аксонов нервных клеток также резко снижается, чем можно объяснить функциональные, двигательные и чувствительные расстройства при отсутствии видимых морфологических повреждений. Морфологическая архитектоника этой зоны оказывает решающее влияние на течение раневого процесса и объем помощи.
Таким образом, в отличие от вышеперечисленных мнений Швырков М. Б. выделяет не две, а три зоны огнестрельного поражения тканей: зону первичного некроза, где клетки костной и мягких тканей погибли сразу же в момент ранения; зону последующего (тотального) некроза, где все обменные процессы прекратились, и клетки неминуемо погибнут в ближайшие сутки; зону парабиоза, где находятся клетки с резко заторможенным метаболизмом, половина из которых погибнет, и здесь возникнет демаркационная линия; зону здоровых тканей.
Насколько велика опасность микробного загрязнения раны лица. Общие хирурги утверждают, что все огнестрельные раны инфицированы. Ранение других участков тела происходит через инфицированную одежду и обувь, обрывки которых могут заноситься в рану. В этом их главное отличие от ран лица. Показанные на рис. ? 'фонтаны' дают микробам мало шансов остаться в ране.
К вопросу инфицирования раны грязной пулей: по данным литературы (Смольянников А. В. // Воен.-мед. Журн. - 1950. - ?2 - С. 17 - 27), на расстоянии 600 м. от места выстрела пуля имеет температуру 92 - 126? С и следовательно, является стерильной. Широкие раны, в которые сразу же проникла слюна, безусловно, имеют микробное загрязнение. Раневые каналы, которые обычно находятся в спавшемся состоянии, и даже большие раны, закрытые, как крышкой, лоскутом, являются стерильными. Исследование кусочков тканей и мазков из ран (Деменков В. Р. // Огнестрельные ранения ЛОР-органов и шеи. - Луганск, 1998., Деменков В. Р., Швырков М. Б. // огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи: Руководство для врачей/ Под ред. М. Б. Швыркова. - М., 2001. - С. 54 - 59) показали, что микробы из таких ран не высеваются в течение почти трое суток с момента ранения. Если кожу вокруг этих ран ежедневно смазывать 2% раствором йода, то роста микробов из раны не будет получено до конца заживления раны. Отсюда ясно, что микробам требуется несколько дней, чтобы с кожи проникнуть в рану.
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТРУКТУРЫ ТКАНЕЙ.
Многообразие огнестрельных травм лица обусловливает большое разнообразие, зачастую неповторимые формы клинической картины. Встречаются различные повреждения - от точечных ранений мягких тканей лица до обширных сочетанных разрушений вплоть до изъяна значительной части лица.
Степень разрушения органов зависит от эластичности, прочности и гистологической структуры их. Так, благодаря высокой эластичности кожа может сохранить видимую целостность даже после тяжелых повреждений ее; благодаря высокой прочности и волокнистой структуры фасция может сохраниться, тогда как мышечная паренхима оказывается размозженной; разрушение костей зависит от физических свойств (плотности, толщины, внутренней структуры). Оказывая большое сопротивление, кости и зубы поглощают кинетическую энергию ранящего снаряда и со 'взрывным' эффектом разрушаются на осколки, последние превращаются во 'вторичные' снаряды, которые способны самостоятельно разрушать окружающие ткани.
Кровь, наполняющая крупные кровеносные сосуды, подвергаясь удару ранящего снаряда, рассеивает энергию по закону гидродинамики, что обусловливает сильные разрывы шеи и головы. Сила гидравлического удара может передаваться по кровяному руслу крупных сосудов, вызывая сотрясение и повреждение головного мозга.
Нервы, обладая высокой эластичностью, устойчивы к повреждениям, но, несмотря на сохранение видимой целостности, сила удара ранящего снаряда может вызвать нарушение проводимости, парезы и параличи.
Различный характер и степень разрушения органов в зависимости от их устойчивости к действию снаряда в процессе формирования ранения определяют неравномерную структуру раневого канала на всем его протяжении, что особенно ярко выражено при травмах лица.
Наиболее типичные обширные разрывы мягких тканей лица и множественные раздробления костей, причем в отличии неогнестрельной 'мирной' травмы огнестрельные переломы челюстей происходят не по линии 'слабых' мест, а в местах соприкосновения ранящего снаряда с костью. Поэтому переломы отличаются многообразием вариантов и нетипичностью смещения отломков - обычно по направлению удара ранящего снаряда. В тех случаях когда снаряд летит со скоростью ниже звуковой (менее 330м/сек.) или находится на излете, то перелом челюстей может произойти по 'слабой' линии, в нескольких по типу отраженных переломов, как это происходит при механических травмах. В этих случаях смещение фрагментов сломанной челюсти будет проходить по типу неогнестрельных травм
В процессе клинического изучения раневого канала при сочетанных повреждениях лица и шеи надо учитывать возможную девиацию (смещение) канала за счет изменения положения головы и шеи. За счет девиации органы могут перекрывать ход раневого канала и смещать положение ран, тем самым как бы удлиняя или укорачивая протяженность раневого канала, что может привести к неправильной диагностике повреждений.
Необходимо так же учитывать, что помимо сгустков крови размозженных тканей, осколков зубов и костей, раны могут быть загрязнены самыми разнообразными предметами: землей, кусками одежды, волосами, стеклом, камнями, травой, щепой, остатками пищи, костями животных или рядом стоящих людей, порохом, пыжами от охотничьего заряда и др.
Возможно имеет смысл добавить раздел ранений из ОООП и резиновые пули и картечь гладкоствольных ружей.
Возможно имеет смысл добавить раздел ранений из ОООП и резиновые пули и картечь гладкоствольных ружей.Спасибо! Попробую собрать информацию в данном направлении.
Amfibia-2
Спасибо! Попробую собрать информацию в данном направлении.
Со своей стороны, если вы в Москве или области, могу предложить для изучения книгу "Раневая баллистика". На время.
Увы, я в Томске! Но будьте добры, данные источника (Автор "Раневой баллистики")
Amfibia-2
Увы, я в Томске! Но будьте добры, данные источника (Автор "Раневой баллистики")
Издание журнала "Калашников". По моему 2003 год. Авторов не помню. Завтра посмотрю. Нет. Сегодня утром.
год 2006, издание журнала "Калашников", автор Озерецковский Л.Б., Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В и.т.д - погуглил. Нашел много интересного! Спасибо!
Amfibia-2
год 2006, издание журнала "Калашников", автор Озерецковский Л.Б., Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В и.т.д - погуглил. Нашел много интересного! Спасибо!
Нема за шо. Но на всякий случай помыл стакан под благодарность.