Звонков А.Л
"Что делать?" Введение и 1 глава
. Аннотация:
Принято решение писать одну книгу с подзаголовком "Руководство для немедиков по оказанию неотложной помощи Выложена глава Введение и часть 1 главы "Травмы и кровотечения". В АиФ-здоровье начата публикации рубрики "Школа выживания" под названием: Скорая помощь доктора Звонкова. с 17-23.09.09.
________________________________________
ЧТО ДЕЛАТЬ?
(Руководство для немедиков по оказанию неотложной помощи)
Введение
Хорошо писать о чем-нибудь приятном, позитивном и радостном, например, о любви и дружбе. Или сочинять разные приключения в дальних странах или тягучую жуткую мистику. Хорошо. Это приятно писать, приятно читать.
А что делать, если звонит редактор и говорит:
- Очень нужны книжки по оказанию первой помощи!
- Кому нужны?
- Людям... не хватает доступной и понятной литературы.
И он прав, этот редактор. Несмотря на то, что почти любой взрослый человек знает как лечить, если вдруг при нем пожаловаться на здоровье. Причем знает это на своем опыте или опыте родных, лечение предлагает сразу, не вникая в суть происходящего. Предлагаются знахарские средства или патентованные лекарства, не думая ни о причинах возникновения недуга ни о механизмах действия предлагаемых лекарств. Просто по широте душевной.
"-Захворала? Не беда! Съешь лягушку из пруда!
Нет надежней медицины чем природная среда!"
Л.Филатов "Про Федота - стрельца..."
А стоит попасть действительно в ситуацию, когда срочно нужно спасать - теряется, не зная, за что хвататься в первую очередь, за кого во вторую и уж совсем не представляет во что все это может вылиться в финале... то есть абсолютно не знает, каковы могут быть осложнения в случае неоказания помощи или неправильного оказания. И это не только отсутствие профессиональных знаний - очень часто осознать серьезность ситуации мешает страх.
Поэтому в книге мы поговорим обо всем: и о возникновении неотложной ситуации, и о развитии, и об осложнениях и о помощи. Такой помощи, чтоб ни мне, ни читателю краснеть и смущаться от непрофессионализма не приходилось.
(правила вызова скорой помощи)
Многим из нас приходилось вызывать скорую помощь. Это не сложно. Набрал 03, и сказал: Что-то сказал, что пришло в голову в этот момент.
Что сказать? Что обычно говорят?
Тут каждый старается по своему. Один начинает обстоятельно объяснять, что случилось, не слушая диспетчера-медэвакуатора; другой просто выкрикнет что-то вроде "Врача скорее!" и бросит трубку; третий не станет вообще общаться с телефонисткой, а потребует для разговора главного врача. И лишь немногие, кто уже имел дело с этой службой, начинает разговор правильно: с причины вызова.
В каждом субъекте федерации, городе, районе есть свои правила общения с диспетчером скорой помощи, но в целом есть нечто общее. Это причина обращения, паспортные данные пострадавшего или больного, адрес места (это не всегда место жительства) нахождения страждущего. Можно сообщить проезд, или ориентир, по которому легко опознать нужный поворот, или подъезд. Главное, помните, что в крупных городах информация, сообщенная вами, может пройти через несколько рук и глаз, прежде чем попадет к бригаде 03, некоторые данные могут исказиться или потеряться, а принимавший может неправильно услышать название улицы или деревни. Так в Москве уже появлялись улицы "Двадцати шести пекинских комиссаров" вместо Бакинских, "Улица Геббельса" вместо Энгельса или "Маши Ковыряевой" вместо "Маши Порываевой". Но это еще полбеды, такие "ашипки" легко обнаруживаются старшими диспетчерами смены или компьютером, а вот если оговорка или непонятность оказывается менее абсурдной, тут все намного серьезнее: "Нижегородская" становилась "Новгородской", а "Дубининская" - "Дубнинской", "Шелапутинский переулок" стал - "шелепихинским", который никогда переулком не был, а были всегда мостом и шоссе. Поэтому, выговаривая адрес, название улиц, населенных пунктов произносите четко, не торопитесь и не нервничайте, от этого зависит насколько быстро приедет бригада, а значит и жизнь человека.
Это смешно, когда все живы и здоровы. А когда на ваших глазах умирает человек - совсем не до смеха.
Repete: Закрепим первое правило: При вызове скорой помощи не нужно спорить с диспетчером, а нужно только отвечать на вопросы, причину вызова назвать максимально коротко и четко, слова произносить ясно, не мямлить, не заикаться, если у вас врожденный фефект ечи, поючите звонить в 03 тому, кто лишен этой пьёблемы. Адрес давайте точный, а не приблизительный. Если диспетчер вас не понимает или в беседе возникнут проблемы общения (этого не избежать, диспетчер - она тоже человек) попросите переключить вас на старшего смены или дежурного врача и ему объясните ситуацию. Не нервничайте, говорите спокойно. Как правило на беседу уходит от 3 до 5 минут. Бригада 03 (если дело не на улице и не проезжает мимо) по правилам добирается до вызова 10-15 мин.
Больше всего нареканий к 03 из-за долгой дороги. Не вините бригаду. Во-первых, медики не водят машину - за время в пути отвечает водитель, а не врач, и еще - вполне возможно, бывает нередко, что бригад поблизости просто нет. Все на вызовах. Поэтому вызов ваш - ждет первой освободившейся машины. В моей скоропомощной практике в 80-х годах было, что вызовы ждали до 2-х 3-х часов, набиралась этакая очередь. Поэтому, если вы попали в экстренную ситуацию, и на ваших руках умирает человек, убедите, объясните диспетчеру, что ситуация очень серьезна. Повод, указанный в карточке вызова - основа для выбора при передаче его бригаде, может подождать или отсылать немедленно первую же свободную бригаду.
Вы - прочитавший эту книгу и оказавшийся на месте происшествия, все сделаете правильно. Но, чтобы представить эту ситуацию, давайте немного помоделируем. Случайно оказаться свидетелем или участников неотложной ситуации может каждый. Вот краткий перечень того, что может произойти на улице:
- Авария; - Драка; - Столкновение 2-х пешеходов; - Острая сердечная недостаточность: - Инсульт; - Взрыв газа и обрушение дома; - террористический акт; - Падение на скользкой дороге; - Диабетическая (инсулиновая кома); - внезапная потеря сознания; - аспирация пищей, жвачкой, - конфетой (в заведении общественного питания); - падение с высоты; - наезд электрического рельсового транспорта (трамвай, электричка, метро); - эпилептический припадок.
Чтобы не мудрствовать, разберем наиболее частую ситуацию.
Вы - пешеход. На ваших глазах, или почти на ваших, но кроме вас никто из столпившихмся не знает, что же нужно делать, хотя советов дают много и щедро. К примеру, машина сбила человека. Сбила и уехала. Куда звонить? В ГИБДД? В "Скорую" или в МЧС? Последнее допустимо, потому что в бригадах МЧС обязательно есть фельдшер. Телефон МЧС един - 01. Общаться с ихним диспетчером нужно точно также как и со скоропомощным. То есть, лучше предоставить ему задавать вопросы и отвечать максимально четко и точно. Стоит ли в таких ситуациях обращаться в "Скорую"? Разумеется, стоит. Особенно если пострадавший не один, а двое и более. Дело в том, что по инструкции при таких вызовах данные автоматически передаются ГИБДД. А руководствоваться нужно на здоровье и жизнь пострадавших. Работники ГИБДД и вообще милиция у нас не американские полицейские, ни повязку наложить не могут, ни роды принять. Чаще всего их решительности хватает на дорожные сборы у нарушителей, или обыск человека в бессознательном состоянии , могут еще вызвать скорую для травмированного пьяницы, но совсем не из заботы о его здоровье, а потому что битых в вытрезвитель не принимают. (хотя, за годы, прошедшие со времен моей работы на 03 все могло измениться, правда не в лучшую сторону).
Если пострадавший на проезжей части, его не стоит трогать. (переносить и прочее), если в машине - то нужно убедиться, что автомобиль не загориться (нет разлива топлива).
А главное что? Главное - не паниковать. Постарайтесь оценить серьезность ситуации. Вы видели само происшествие? Или оно произошло за вашей спиной? Вы подошли, когда уже все случилось? Есть ли кто-то, кто видел, но впал в состояние ступора? Записывайте все! Номера машин, фамилии свидетелей, номера мобильных телефонов. Осмотрите пострадавшего, стараясь не вертеть его. Из машины извлекаем, если а) пострадавший в сознании и отвечает на вопросы; б) вы уверены, что нет повреждения позвоночника. Поэтому, первым делом определите сознание. Как это делается?
Нужно поглядеть пострадавшему в глаза. Закрыты или открыты? Присутствует ли осмысленность во взгляде? Глаза нам могут очень многое сообщить о человеке. (картинки) Во-первых, видит ли он вас, фиксирует ли на вас взгляд при обращении? Или взгляд его блуждает, а человек никак не может сконцентрировать внимание? Это важно. В конце концов есть ли взгляд вообще или зрачки ушли под верхнее веко? А на ваши обращения человек никак не реагирует? Глаза смотрят в одну сторону или имеется отклонение одного из глаз внутрь или наружу? Каждый нюанс имеет значение. Зрачки (это темные дырочки в середине радужной оболочки, а не сама радужка) они одинакового размера? Или один уже, а другой шире? Все это имеет значение для определения травм мозга. (узкий зрачок с одной стороны указывает на поражение мозга с этой же стороны )
Ну, хорошо, в глаза мы (вы) посмотрели и что-то для себя определили. Что дальше?
Смотрим пульс. Где? Лучше всего на шее (картинка). Почему не на руке (на запястье) (картинка), в обычных случаях (не при автокатастрофах) это нормально, но при травмах, при наезде, вполне возможно, что кости в руках сломаны, и определение пульса причинит сильную боль, или даже вызовет болевой шок. Вы скажете: "Так он уже переломан. Куда уж хуже?" Действительно. Но у шока есть две фазы - эректильная (возбуждения) когда боли пострадавший не чувствует, и торпидная (подавления) - когда боль причиняет столь сильное страдание, что теряется сознание, происходит спазм сосудов, падает артериальное давление. Поэтому если поза человека, попавшего в катастрофу не вызывает сомнений в естественности, то лучше его не трогать, до приезда бригады. Исключение составляют погодные условия или место, которое слишком опасно. Проезжая часть дороги опасным местом не считается (допустите, что до приезда бригады пострадавший умрет (это вероятно) и ситуация перейдет в компетенцию судебных медиков и милиции, а значит, положение тела очень важно. Большой ошибкой считается оттаскивание пострадавшего на тротуар. Смело перекрывайте движение, огораживайте пострадавшего любыми яркими предметами, можно расставить людей, которые согласятся вам помочь. Еще раз напомню: не передвигайте тело, особенно не трогайте голову! Может быть перелом шейных позвонков, и ваши действия приведут к повреждению спинного мозга, вполне возможно инвалидизации (вспомните Кристофера Рива - актера, исполнителя роли супермена) или даже смерти. (Можно перечислить наших спортсменов с повреждениями позвоночника в шейном отделе)
Однако, давайте оставим пострадавшего на проезжей части. С ним займутся другие. Для нас сейчас важнее определиться с чего ж вообще начинать?
С осмотра. На человека нужно научиться смотреть. Не просто, а так чтобы видеть и понимать. На что мы смотрим? Есть правила осмотра, которые преподают фельдшерам и врачам. Внешний вид. Цвет кожи, цвет глазных яблок, цвет губ, особое внимание уделяем цвету носогубного треугольника, цвету кожи шеи, окраске кожи рук и ног.
Цвет, внешний вид, наличие синяков, царапин, ран, сыпи - это все информация, ее нужно видеть и для начала запомнить, постепенно, по мере накопления результатов осмотра сформируется - диагноз. Я ни в коей мере не собираюсь учить читателя на врача. Это долгий процесс. Но немножко научить элементарному: как отличить серьезную ситуацию от не очень серьезной, определить тяжесть состояния, понять перспективу развития ситуации, оказать посильную первую помощь, может быть спасти чью-то жизнь и здоровье - это главная цель данной книги.
Цвет кожи:
- розовый и румяный, это норма.
- Бледный (кожа явно не розовая и не телесного цвета, а ближе к серому, хотя и не сильно); Бледность может быть врожденной, или развившейся в результате травмы, шока, болезни. В любом случае она отражает недостаток кровоснабжения кожи. Если состояние развилось in situ - то есть при вас, означает одно - состояние ухудшается, или разивается болевой шок или имеется невыявленное кровотечение (кровопотеря). Бледность может начинаться с носогубного треугольника (это указывает на снижение кровонаполнения мозга) ведь сосуды этой зоны объединены в общую сеть с сосудами мозга.
- Цианотичный (cianos - синий, синюшный) эта окраска кожи характерна для нарушения дыхания или газообмена в легких, когда артериальная кровь недостаточно насыщается кислородом. При сердечной и легочной недостаточности часто наблюдается цианоз (синюшность) губ, кожи на шее и в воротниковой зоне (картинка); Признаком тромбоэмболии легочной артерии, кроме боли в груди, кровохарканья, потери сознания - является цианоз лица, шеи и воротниковой зоны. Если, конечно, не развивается смерть в первые 3-5 минут.
Как убедиться, что человек мертв? Что он не в глубокой... коме? Определяем дыхание, сердцебиение и рефлексы на глазах (обоих, а не на одном) это замечание касается рук и глаз, шею - сонную артерию тоже лучше ощупывать с 2-х сторон. Почему так это важно? Во-первых, сосуды на руках могут быть травмированы ког-то, оперированы (так после коронарографии через лучевую артерию (на запястье) искать на ней пульс бессмысленно, его там может не быть. А глаз (по закону подлости именно тот, который начнете проверять на рефлексы), окажется искусственным. Поэтому - пульс щупаем на 2 артериях, и глаза трогаем - оба! Вы спросите - в каком смысле трогаем? В прямом. Конечно не пальцем тыкать, глаз все-таки, а лучше чистым носовым платком (уголком), бинтиком (если есть). Рефлекс положительный - если бессознательный человек зажмурится, моргнет, даст слезу. Мертвый - никак не отреагирует. Зрачки будут огромные, взгляд остановившийся, пульс нигде не определяется, и если ко рту поднести зеркальце пудреницы (спросите у дам из толпы) оно не замутнится выдохом.
Проблема в данной ситуации может быть только в вас. И тут на память приходит одна история: ночью мимо кладбища идет девушка, навстречу ей мужчина. Она радостно бросается к нему и говорит: - Как хорошо, что я вас встретила! Проводите меня мимо кладбища, а то я мертвых боюсь! - А чего нас бояться? - пожал плечами мужчина.
Действительно, чего их бояться? Живые бывают страшнее.
Поэтому, в этой главе вам будет представлена краткое описание экстремальных состояний когда в причинах разбираться негода, они очевидны - а нужно спасать человека.
Более подробно неотложные состояния они будут рассматриваться в отдельных главах. А пока вернемся к сознанию. Для немедика, решившего спасать, важно определить: сознание у пострадавшего есть или его нет? Если есть - человек вменяем, или отвечает на вопросы невпопад, или вообще не отвечает... вменяемость или адекватность проще всего проверить таким образом: спросить имя, фамилию, место жительства, телефон для связи. Можно еще спросить, какой сегодня день, число, год, где находится человек. Если на эти вопросы ответы следуют правильные, значит сознание ясное, если человек затрудняется ответить но при обращении к себе реагирует, что-то говорит, но явно не то, что всем бы хотелось услышать - сознание спутанное. (рекомендую все записывать, потому что сознание такая штука, вот оно есть, и вдруг его нет... так что пока оно в наличии - пользуйтесь моментом).
Пример: Человек упал с лошади. Взрослый дядька лет сорока. Упал на землю и так удачно упал, что сломал только правую руку в предплечье. Перелом открытый. К нашему приезду - ему к руке примотали дощечку от ящика из под водки. А у меня как назло ни одного шприца. Все кончились, и диспетчер не дала мне заехать на подстанцию, взять новых шприцев. Типа - перелом руки - ерунда, так отвезешь. Мужчина в сознании, бодренький и даже шутил. Мне бы за его бодростью разглядеть эректильную фазу болевого шока, но, видно, опыта не хватило. Везли в больницу. И вот как только мы въехали в ворота травмы - он поплыл. Отключился прямо в машине. Причина банальна - боль, шок, а я не сделал обезболивающего. Травматолог стучал ногами, ругался и не принимал во внимание, что колоть мне было нечем. Но это так, для понимания - что шок опасное осложнение.
В кино часто показывают, как тяжелораненый персонаж отключается с открытыми глазами. Имеется некоторое неправдоподобие во всем этом. Если человек умирает от кровопотери - он отключается и глаза закрывает, а вот если смерть мгновенная, или от удушья, то глаза остаются открытыми. Главный герой мужественно проводит ладонью по глазам умершего, и те чудесным образом оказываются закрытыми. На самом деле, закрыть мертвому глаза дело непростое. Не случайно в старину на веки пятаки медные клали. Теперь пятирублевки нужно класть. Что поделаешь - инфляция! Но к чему я это пишу? А к тому, что потеря сознания при ранении - еще не смерть. Это защитная реакция организма. Чтобы выжить (если кровотечение остановится или остановлено кем-то) нужен покой. Вот отключением сознания организм и обеспечивает покой. Кома - режим сохранения энергии.
Итак, проанализировав состояние пострадавшего, вы можете теперь сказать: Без сознания, Сознание ясное, или спутанное. Для разговора с диспетчером 03 этого вполне достаточно. Не пытайтесь ставить диагнозы или давать советы - вы не медик. Просто, опишите ваше впечатление от ситуации.
Repete: В оценке ситуации ориентируемся на: совокупность повреждений, сознание, цвет кожи, жалобы пострадавшего. Обязательно записываем все, что он скажет о себе, и ваши впечатления.
В каждом доме должны быть кое-какие приборы или предметы медицинского назначения. Какие?
Ну, например, термометр, он же градусник. Лучше, если электронный. Он быстрее работает и безопасен. (Картинки) Можно и старинный стеклянный ртутный термометр. Но он может разбиться, ртуть убежит на пол и начнет негативно влиять на организм. Нам этого не надо. Это вредно.
Еще, например, тонометр. Это прибор для измерения артериального давления. Научиться им пользоваться несложно. Обычно в комплекте к тонометру прилагается фонендоскоп. Иногда так сильно прилагается, что их не разъединить. Поэтому третьим предметом медицинского назначения, будет, например фонендоскоп.
Как пользоваться термометром? В зависимости от задач его вставляют или вкладывают в разные места. В России его обычно кладут подмышку, держат минут десять и после этого знакомиться с результатом измерения.
В разных странах традиции измерения температуры различны. Во Франции измеряют во рту... В Германии, Америке тоже или во рту или в отверстии с другой стороны пищеварительной трубки. То есть - в анусе.
Заднюю часть организма еще называют базисом, основанием. Поэтому температуру, измеряемую в анусе (попе) называют базальной. Показания в подмышке и базисе отличаются. Должен сразу указать, что вообще температура в организме - 37 градусов. Такова и базальная температура, а вот температура тела на поверхности кожи и в частности под мышкой в норме ниже - всего 36.6.
(Пару слов о важности температуры, отчего она повышается или понижается. Обычно температуру меряют, когда хотят взять больничный или отмотаться от учебы, да еще в больнице - медстры, потому что положено измерять два раза в день и заносить данные в температурный лист. Между тем температура очень важный показатель физиологии организма и в частности - активности обменных процессов, реактивности (чувствительности) иммунитета. Дело в том, что 37 градусов - температура наиболее удобная для работы белков - ферментов, это катализаторы биохимических реакций в клетках и тканях. Снижение температуры происходит при упадке сил, переутомлении. Так организм сигнализирует, что неплохо б отдохнуть и поесть. Повышение температуры указывает чаще всего на болезнь - воспаление. Это абсолютно нормальная реакция для микробной или вирусной агрессии. Ненормально если воспаление есть, а температура не повышается. Это явно указывает на слабость иммунитета, его "слепоту" и нежелание бороться с инфекцией)
Традиции - сила. Поэтому, когда я буду говорить о температуре, то именно о той, что в подмышке.
Как пользоваться тонометром? Этот прибор самый простой: манжета накладывается на плечо. (картинка), плечо это не то что от шеи до плечевого сустава (там где у военных погоны), а то что от плечевого сустава до локтя. (картинка). Вот именно на это плечо накладывается манжета. Современные манжеты снабжены цеплючими липучками, старые - специальными застежками. Рядом с грушей для накачивания обязательно есть винтик - клапан. Который стравливает из манжеты накачанный воздух. (винтики бывают разные - картинки различных систем клапанов). Перед началом измерения давления винтик нужно закрыть. Фонендоскоп вставить в уши, а головку его приложить к локтевому сгибу (сразу ниже манжетки. Можно даже чуть-чуть подсунуть под нее (картинка). Все - теперь можно накачивать воздух в манжету. До каких пор? (Вопрос на экзамене по физиологии за 3 курс. Многие студенты не знают и лепят всякую чушь). Все очень просто. Накачивая воздух, вы обязательно услышите в фонендоскопе ритмичные пульсовые удары. Качаете до тех пор пока они не исчезнут. После чего осторожно потихоньку отпускаете винт-клапан - стравливаете воздух из манжеты. (при этом смотрите на шкалу манометра) Начало пульсаций даст вам верхнюю цифру артериального давления, а окончание - нижнюю. Верхняя цифра называется систолическим, нижняя - диастолическим, а разница между ними - пульсовым давлением. Отсюда появляются 120/70, 160/90, 200/100 - именно так правильно говорить и писать - сто двадцать на семьдесят; сто шестьдесят на девяносто...
Названия давления взялись из фаз работы сердца: сжатия систолы, расслабления - диастолы.
Сейчас широко появились в продаже электронные тонометры. Наложил манжету, нажал кнопку СТАРТ и через 3 минуты получил цифры давления на табло. Очень удобно.
Если давление нормальное или высокое. А если оно низкое? У больного шок, коллапс? АД упало до 70/40? Электронный аппарат вряд ли услышит нитевидный пульс. И цены на эти приборы выше раз в пять, чем на обычные - ручные и ушные.
Последний прибор, о котором пойдет речь - фонендоскоп. Не стоит думать, что эта блестящая штучка с трубочками чисто медицинская принадлежность. Иметь дома ее не менее важно, чем термометр или тонометр. С помощью фонендоскопа можно послушать сердце и легкие. И что-нибудь особенное услышать. В легких, к примеру, хрипы, которых не слышно так невооруженным ухом, или перебои в работе сердца. Зачем это немедику? Только затем, чтобы оценить серьезность ситуации. Я еще раз повторю, нет моей цели научить читателя ставить диагноз. Куда важнее, научить распознавать серьезные ситуации и вовремя вызвать скорую помощь. Ведь именно запоздалое обращение к медикам - главная причина и смерти и тяжелых осложнений.
Итак, мы имеем в доме приборы для изучения состояния организма. Можем померить температуру, давление и даже послушать, что творится в груди: как дышат легкие и бьется сердце. Замечательно. А что еще нужно иметь в доме?
Аптечку. Если в доме есть дети и старики - аптечка там наверняка есть. Чаще всего это картонная коробка из под ботинок или жестяная из под импортного печенья или конфет. Что там лежит? Точнее сказать - чего там только нет? Мне неоднократно доводилось изучать содержимое таких аптечек. Больше половины - просроченные лекарства. Противовоспалительные, от повышенного давления, сердечные, среди них может мешаться заскорузлый окаменевший от времени ибо выпущен еще в довоенные годы "стерильный" бинт в пергаментной бумаге пожелтевшей от ожидания, пузырек иоду, который уже протек и все перепачкал, слипшийся рулончик еще советского пластыря, обязательно пачечка пожелтевшего анальгина - который никогда не употребляется, разве что на зуб, если тот заболит. Напалечники, похожие на старинные презервативы детского размера. Полпачки аспирина - ацетилсалициловой кислоты, может быть недопитый антибиотик, бог знает, когда и зачем купленный и прочая ерунда, которая не лечит, а лишь снимает симптомы.
Что же должно быть в домашней аптечке?
Ответ появится сам, если присмотреться к жильцам квартиры. Специальные препараты для лечения хронических больных: сердечных и гипертоников, страдающих гастритом или язвой, а также прочими внутренними болезнями - лучше держать отдельно и в недосягаемом для детей месте. (!) Это очень важно. Дети как попугаи и обезьяны порой пьют таблетки бабушек и дедушек - из подражания. Однако доза лечебная и в целом безвредная для взрослого, ребенку может стать токсичной или смертельной.
Основной же набор лекарств и средств спасения (особенно в семьях, где есть дети) таков: - бинты стерильные (5х7) 1-2 шт.
- пластырь бактерицидный (отечественный или импортный) - 2 упаковки
- стерильные марлевые салфетки - 10х10 - 1 уп.
- Перекись водорода 3% - 50 мл - 1 флакон.
- Жидкость Новикова (зеленка с клеем БВ-6) - 1 флакон.
- Крем Боро+ (Спасатель, Траумель) - 1 тюбик.
- мазь линкомициновая - 1 тюбик
- Анальгин или парацетамол, 1 упаковка
- стрептоцид в порошках по 2 гр. 5 пакетиков.
- жгут кровоостанавливающий - 1 шт.
- эластичный бинт - 1 шт.
- охлаждающий компресс (1 шт).
- нитроглицерин (табл, или жидкий) 1 упаковка
- Активированный уголь не менее 1 пачки
Как вы сами видите, набор очень напоминает автомобильную аптечку. Это верно. В принципе, можно купить и ее, и футляр и содержимое - можно немножко добавить, или убрать ненужное.
Как вы сами видите, набор ориентирован в основном на травмы. Ссадины, раны, ушибы. Из средств спасения при сердечном приступе - нитроглицерин под язык, при отравлениях - активированный уголь. Уверяю вас, дорогой мой читатель - до приезда скорой, до осмотра врачом - ничего более давать страждущему не нужно! Помните, вы не медик и не знаете толком - что же там случилось? Заповедь - "не навреди!" касается не только медиков.
Что еще важно?
Научиться оживлять. Во всем англоязычном мире это называется сердечно-легочная реанимация СЛР (PCR). С чего ее начинают? С того, что нужно убедиться, что человек лежащий перед вами - не дышит и сердце не бьется. (бывали случаи, что начинали качать еще живых, но в глубоком обмороке) Соответственно - если сердце бьется, но нет дыхания, нужно проводить искусственное дыхание - вентиляцию легких методом - рот в рот. Если дыхание есть, но не бьется сердце - непрямой массаж сердца, оставив в покое дыхание, все-таки человек дышит сам. И только при остановке обеих функций начинают СЛР. (картинки всех приемов).
Итак, человек лежит на твердой поверхности. Самое простое - пол, сложнее - стол. Тяжелейшей ошибкой является проведение СЛР на кровати, диване - то есть на мягкой и пружинящей поверхности. Это неэффективно. Чтобы обеспечить прохождение воздуха в дыхательные пути - трахею, бронхи и легкие, под шею нужно подложить что-нибудь типа валика, например, полено, крепко свернутую одежду, Так, чтобы спина лежала на полу, а голова, благодаря валику, откинулась назад. Так, чтобы линии подбородка, шеи и грудины оказались на одном уровне и продолжали друг друга. В этом случае откроется доступ в легкие. В противном случае воздух будет попадать в пищевод и вентиляция легких окажется неэффективной. (картинка - как не надо). Дышать нужно, обязательно зажав пальцами пострадавшему нос (иначе все улетит не в легкие а в воздух), это конечно не целоваться, потому открытый рот лучше накрыть салфеткой или чистым носовым платком. Губами плотно прижаться ко рту и резко выдыхать воздух в легкие больному.
Сердечная реанимация - непрямой массаж сердца проводится так: (картинка) правая рука укладывается ладонью на грудину параллельно, левая поверх правой - поперек. (картинка) руки прямые в локтях. Резко нажимаем на грудину, используя вес тела. Стоять при этом можно или на коленях (если тело на полу) или рядом - если тело на столе на уровне вашего пояса. (картинки).
Итак, вы делаете все правильно. Дышите рот-в-рот и массируете сердце. Существуют 2 основных приема: На 5 качков сердца 1 вдох - это методика оживления вдвоем, или на 15 качков сердца - 2 вдоха, это методика для одного оживляющего. (картинки)
Главный вопрос: как долго реанимировать? Ответ прост: если вы вызвали скорую помощь - до приезда бригады. Если вы понимаете, что вызвать скорую невозможно, реанимируете или до оживления, то есть появления самостоятельного дыхания и сердцебиения, либо пока не убедитесь, что дальше реанимировать бессмысленно.
Признаки биологической смерти: широкие зрачки, отсутствие пульса на крупных артериях (на шее сонная, на бедре - бедренная), самостоятельного дыхания. Часто смерть сопровождается отеком легких - появлением пены в дыхательных путях. Это сигнал, что дальше реанимировать нет смысла, человек умер. Зафиксируйте время смерти. (запишите). Если скорая вызвана, не отменяйте вызов. Бригада должна официально провести констатацию смерти. Если вызвать не успели, то можно и не вызывать. Законстатировать может участковый врач. Так же, если смерть наступила ночью у хронического больного или человека преклонных лет, нет никакой необходимости вызывать скорую помощь для констатации. Давайте оставим ее живым, ведь они работают чтобы спасать больных, а не констатировать умерших. Однако, если смерть имеет криминальный характер, или внезапно произошла у молодого человека, ранее ничем не болевшего, обязательно вызывается и скорая помощь и милиция.
Во время работы над книгой я, естественно, обсуждал материал с друзьями, фрагменты вывесил в своем блоге на http://www.diary.ru/ , и один из моих знакомых сообщил, что на его глазах утонул молодой человек. Ему пытались оказать помощь, вроде бы даже реанимировали, но видно, неправильно, потому что спасти не удалось. И он спросил меня: А что же нужно делать, когда утопленника еще свеженького вытащили на берег?
В принципе реанимация при утоплении, где бы она ни случилась - в ванне, аквапарке, речке или море-окияне - одна и та же. Тут главное, действовать быстро и решительно. Лучше, если спасать будет мужчина - типа спасателя Малибу или спасательница из того же сериала. Ибо, все-таки тут нужна физическая сила.
Итак с чего начнем, увидев тело на песке у кромки воды? Утопнувшего вытащили, а что дальше делать - не знают или знают но как-то неуверенно.
Сперва нужно выяснить - он(она) до конца утонул или еще нет? Дело в том, что часто вытаскивают полуживых. В легких вода, дыхание остановилось, ибо человек водой дышать не может, а сердце еще бьется. Итак, смотрим зрачки и щупаем пульс. Зрачки еще узкие, сознание далеко, а сердце стучит, но уже часто и неуверенно.
Возвращение утопленника в мир живых начинаем:
-- Вытащить на берег. (вытащен(а))
2. Убедиться, что он не дышит (Убедились)
3. Пощупать бьется ли сердце? (если бьется - хорошо) Если нет, придется заводить. И тут как Бог даст.
4. Независимо - есть пульс или нет, встать на 1 колено, через второе как тряпку повесить утопленника, грудью и головой вниз, а попой - вверх. И хорошенько отдолбасить его кулаками по спине. Чтобы воду выбить из легких. На это затратить не дольше 5 -10 секунд. Потом перевернуть, уложить на спину. За подбородок оттянуть голову, запрокинув ее так чтоб грудина и подбородок и шея были на 1 линии. Зажать рот, и вдувать воздух в нос!
5. Если пульс нащупать не удалось, лежащему на спине утопленнику нужно двумя руками (сцепив из как японцы - один кулак обнимает ладонь другой руки снизу) нанести сильный удар в грудину. После чего приступить к вентиляции легких и непрямому массажу сердца.
6 КАчать и дышать не дольше 5-10 минут. Если за это время сам не задышал и пульс не появился - но ззрачки узкие, значит ваши действия эффективны, кровь циркулирует, а газообмен достаточный, несмотря на утопление. Качайте до приезда 03, появления в их руках электродефибриллятора, интубационной трубки и аппарата искусственного дыхания АМБУ. (картинки)
Примечание: Утопление в морской воде безопаснее, чем в пресной. Почему? Все свяано с соленостью. Пресная вода, проникнув в легкие, впитывается в ткани и даже проходит в кровь. Морская наоборот - несколько подсушивает ткани и после удаления ее из легких предотвращать возможный отек легких нет необходимости.
Хенде хох!
И еще одна ситуация, о которой я хочу поговорить прямо сейчас. Это аспирация (вдыхание) твердых предметов, кусочков пищи. Часто случается у детей, которым вдруг приспичивает о чем-то спросить во время еды или с полным ртом каши - реветь в голос. Из-за того, например, что она (каша) комковатая... или вредный родитель чего-то не дает. Например, середки, горчицы... ведь манная каша с селедкой, горчицей и соленым огурцом это так незабываемо вкусно. Хотя бы, потому что необычно.
Самое коварное это яблоко. Особенно спелое, рассыпчатое, сладкое. Оно так и норовит проскользнуть не в то горло. Это происходит дома, в детском саду, в школе на перемене, когда нужно съесть яблоко, хочется побегать, поорать и все это нужно сделать сразу. Кусочек может застрять на уровне голосовых связок (картинка) или проскользнуть до бифуркации трахеи. Кусок падает на седло - место раздвоения бронхов на правый и левый. Острая дыхательная недостаточность. Если это произошло при вас, человек задыхается, проникновение куска еды в дыхательные пути сопровождается спазмом, кашлем, страхом, паникой... а ведь, дырочка-то есть - и через эту щелку можно дышать, если успокоиться, поднять руки вверх, поглядеть на потолок и дышать спокойно, набрав воздуху, постараться выкашлять попавший кусочек. Если ж человек потерял-таки сознание, или уже в пути к потере... нужно кусок из него выбить. Распространенной ошибкой является - бить по спине сидящего. Вектор удара часто направлен не на выход, а в глубину... и кусок, вместо того, чтобы выскочить - залетает еще глубже. Если хотите выбить или ставите взрослого на ноги и чтобы он смотрел вверх, а удар открытой ладонью между лопаток так чтоб вектор был в сторону рта. Если ж подавился ребенок, самое лучшее его положить животом на колено (сами стоите на другом) и, когда голова будет внизу, так же ладонью шлепнуть сильно между лопаток, можно не 1 а два или три раза. (картинка). Маленького ребенка от года до 3-4 лет, можно взять за ноги головой вниз и снова хлопнуть между лопаток. Это помогает.
Есть еще один способ, он замечательно иллюстрирован Б. Мюрреем в фильме "День сурка" - обхватить задохнувшегося сзади под мышками и крепко и резко сдавить снизу грудную клетку и живот, так чтобы остаточный воздух вытолкнул кусок из трахеи.
Ждать скорую и ничего не делать - означает дождаться, что медики приедут к трупу.
Классификация неотложных состояний и темы, которые будут освещаться в отдельных главах:
1. Кровотечения и травмы
- Виды кровотечений и правила их остановки
- Кровопотеря и оценка тяжести состояния.
- Раны и виды ранений, правила оказания помощи при различных ранениях, пневмоторакс, помощь при напряженном пневмотораксе.
- Травмы груди
-Травмы живота
- Раны конечностей
- Переломы, правила иммобилизации и наложения повязок.
- Ожоговая травма, электротравма.
- Нарушение ТБ - причина всех травм.
2. Неотложные состояния сердечно-сосудистой системы
- ТЭЛА
- Нарушения сердечного ритма
- Острая и хроническая сердечная недостаточность
- Гипертонический криз (носовое, геморройное кровотечение, геморрагический и ишемический инсульт)
- Отек легких
- Острый коронарный синдром (клинический инфаркт)
- Тромбозы и эмболии
t.b.c... (продолжение пишется)
3. Неотложные состояния в гинекологии и акушерстве
- Внематочная беременность
- Маточные кровотечения (миома, эндрметриоз)
- Осложнения в течении беременности (гестозы 1 и 2 половины)
- Преждевременные роды, предлежание плаценты. (угроза выкидыша)
- Акушерские кровотечения
- Апоплексия яичника. (Перекрут ножки кисты яичника)
- Воспаления органов малого таза (сальпингит, аднексит, перитонит)
t.b.c... (продолжение пишется)
-
4. Неотложные состояния в хирургии и урологии
- Острый живот (мезентериальный тромбоз, инвагинация (заворот кишок), острый аппендицит, тупые травмы живота)
- Расслаивающаяся аневризма брюшной аорты
- Острый холецисто-панкреатит (желчный перитонит, панкранекроз)
- Травма почки, селезенки (подкапсульный разрыв)
- Почечная колика, мочекаменная болезнь
- Острый цистит (уретрит, простатит)
- Травмы половых органов (инородные тела)
- Выпадение прямой кишки (геморройных узлов) (парапроктит)
- Боль при ложном копчиковом ходе (копчиковая киста)
t.b.c... (продолжение пишется)
5. Неотложные состояния у детей
- Круп
- Детские инфекции (Корь, Скарлатина, Ветрянка, Краснуха)
- Температура
- Менингококцемия
- Инородные тела во всех отверстиях.
- Травматизм у детей
- Неадекватность оценки окружающей обстановки (исследования электричества, высоты, огня, воды)
t.b.c... (продолжение пишется)
6. Неотложные состояния в неврологии и психиатрии
- Эпилептический припадок (впервые) виды эпилепсии
- Дисциркуляторные кризы;
- Шизофрения (острые состояния - психоз, галлюциноз, шуб)
- Алкогольные психозы (белая горячка)
- Абстинтный синдром у алкоголиков, наркоманов, лекарственно-зависимых (синдром отмены)
t.b.c... (продолжение пишется)
7. Отравления
- Пищевые (ПТИ)
- Бытовой химией (Алкоголем и суррогатами), фотохимией, автохимией
- Грибами и ягодами
- Консервным ядом
- Лекарственными препаратами (случайная передозировка), (случай с хинином)
- бытовыми ядами (от грызунов, тараканов)
- Угарным газом (дома, машины в гараже)
Глава 1.
Травмы и кровотечения.
Травматизм делится на: бытовой и производственный, пьяный и трезвый, военный и гражданский. Очевидно, что военный травматизм близок к производственному, ибо служба в армии и участие в войне, все равно, что труд на рабочем месте. Пьяный травматизм от трезвого отличается перспективой к выживанию и развитием шоковых состояний. Как показывает опыт: при одинаковых травмах, у пьяного пострадавшего шансов выжить больше, чем у трезвого. Так что о пользе алкоголя и его вреде мы тоже поговорим. Как утверждает статистика несчастных случаев - пьяные чаще травмируются.
Виды травм: Ушибы, раны, переломы (открытые закрытые), черепно-мозговая травма (закрытая и открытая), ожоги (термические, химические, солнечные), тепловой удар - перегрев.
Виды кровотечений: капиллярное, артериальное, венозное, смешанное.
Существует еще один вид кровотечений, но немедик, а точнее не хирург его не видит, хотя и может предположить - паренхиматозное, то есть кровотечение из паренхимы поврежденного органа: печени, почки, селезенки... Такие кровотечения случаются при тупых травмах - проще говоря, при избиении. Страшны они тем, что их не видно. Пострадавший может быть уже без сознания. Поэтому, предположить такое кровотечение допустимо, описывая диспетчеру характер ушибов на коже и состояние больного.
Прежде чем рассказывать о травмах и кровотечениях конкретно, я хочу рассказать о кровопотере вообще. Чем она опасна, когда она опасна, а когда на нее можно не обращать внимания?
Кровь это жидкая ткань организма. Физиологи ее относят к виду соединительной ткани, хотя она сильно отличается от нее. Кровь течет по сосудам. Это постоянный процесс. Его нельзя останавливать. Как только кровь перестает течь - она сворачивается. Это защитные свойства крови и организма в целом. Очевидно, что имеется связь между стенками сосудов и кровью, ведь именно током крови смываются с выстилающей сосуд поверхности вещества, препятствующие свертыванию и образованию тромбов. Любое повреждение сосуда приводит к образованию тромба - пробки, который должен закрыть поврежденное место и прекратить истечение крови.
Вопрос: а сколько вообще крови в организме? Это зависит от двух показателей: веса и роста. В среднем мужчине объем крови примерно равен 4.5 литрам, у средней женщины 3.5-3.8. (в приложении к брошюре стоит дать таблицы Надлера) .
ДОЦК для человека определяется по формулам (S. Nadler, J. Hidalgo, Т. Bloch,
1962):
для мужчин ДОЦК (л) = 0.3669Р3 + 0.03219М + 0,6041;
для женщин ДОЦК (л) = 0,356Р3 + 0,03308М + 0,1833,
где Р -- рост, м; М -- масса, кг.
Кровопотеря до 10% от общего объема крови - первые часы организмом не замечается, если он (организм) на занят при этом физической работой.
Иллюстрация - история из практики.
Случай это относится к довольно редким. Само по себе кровотечение - не редкость. То что пьяный может травмировать себя, повредить сосуд и не придать должного значения этому событию - тоже явление частое. Пьяный или алкоголик со сниженной самокритикой, субъект обычный. И вот что случилось. Некто М.33 лет живет с сестрой. Он вернулся с работы около 6 вечера несколько в подпитии, разогрел себе ужин, поел и принялся мыть посуду. В силу нарушенной координации, он неправильно положил тарелку на решетку сушиться, и та упала обратно в раковину. По пути она ударила по крану, раскололась, и острым краем осколок рассек тыльную сторону левой ладони. При этом он порезал, надрезал вены. М, сопроводив ситуацию исконно русскими эпитетами, бросил мытье посуды, перевязал руку кухонным полотенцем и пошел спать. Ибо хотел. После еды и на фоне выпитого, наступила релаксация. Во сне левая рука его свесилась с кровати, полотенце, зажатое в кулаке, размоталось и кровь из вены потекла тонкой струйкой на пол. К 9 вечера домой приходит с учебы сестра и обнаруживает рядом с кроватью лужу крови и брата - спящего. В испуге она кричит и будит брата. Тот, не разобрав в чем дело и готовый на бой за сестру, вскакивает с постели, теряет сознание и всем телом падает в лужу собственной крови. Уже лежа, уже вызвав скорую, М приходит в себя. Он бледен, его тошнит и мучает жажда. Он отрезвел. И просит пить. Сестра дает ему ковшик холодной воды. М выпивает, но тут же со рвотой выдает все на пол. У него частый слабый пульс, его мутит, знобит.
Что обнаруживаем мы? Пациента с резаной раной тыльной части левой кисти, венозное кровотечение, которое мы оценили примерно в 20% ОЦК (общего объема циркулирующей крови) то есть около 1 литра, коллапс и состояние после него. Давление у М было 100/50 мм. ртутного столба, пульс порядка 90 в минуту.
Больной сидел на полу. Сестра в растрепанных чувствах металась по комнатам. Она догадалась разыскать бинт и перевязала брату руку. К нашему приезду кровотечение было остановлено. Но учитывая происшедшее и кровопотерю, мы предложили М госпитализацию. Он согласился. Мы ему перелили внутривенно поллитра физиологического раствора, и он выпил два стакана теплого чая с сахаром. Давление поднялось к 130/70, и мы поехали. Все обошлось, он пробыл в больнице около 2-3 дней, после чего его выписали.
Чем примечательна эта история?
Вообще венозное кровотечение, особенно из некрупных вен - не опасно. Если нет стечения обстоятельств, как у М. Не наложена давящая повязка и спал, свесив руку. Что ему нужно было сделать, когда случилась травма? Не зажать рану полотенцем, а поискать бинт в доме, и обратиться за помощью к соседям. Самостоятельно сделать нормальную перевязку одной рукой невозможно.
Ну хорошо, случилось, то что случилось. Он нетрезв, он не оценил серьезности пореза. Уснул и слил на пол литр крови. Можно было обойтись без коллапса, шока? Вполне. Сообрази сестра, не пугать брата. Не дать ему встать. И не было б ни падения артериального давления, ни самого падения тела на пол без сознания.
Ей конечно нужно было б спокойнее оценить ситуацию. Разбудить брата помягче, не давать ему вставать, перевязать руку и напоить не холодной водой, а тем же теплым чаем с сахаром. Организм, который еще не заметил, что из него утекло 20% крови, еще долго б не замечал этого.
В чем опасность резкого падения артериального давления? Когда М вскочил, сердцу нужно было увеличить выброс, чтобы поднять кровь почти на полметра, при этом, как любая жидкость, она устремилась вниз - к ногам. Недостача в литр сказалась мгновенно. Мозг недополучил кислорода и глюкозы и отключился. Надпочечники выбросили весь запас норадреналина и адреналина, которые вызвали спазм всех сосудов, во всем теле. Отсюда бледность кожи. Не спазмировались только крупные сосуды, ибо в них нет мышц, только толстая жилистая стенка. Этот механизм называется централизацией крови. Организму в этот момент наплевать на все органы и ткани, кроме мозга. Все туда! Сознание отключилось. Больной упал. Организм привел себя в горизонтальное состояние и начал собирать воду отовсюду, вытягивая ее первым делом из желез и со слизистых - жажда. М попросил пить. Но ведь слизистая желудка, подчиняясь требованиям отдать воду, тоже подсохла. Что же произошло, когда в желудок поступило поллитра холодной воды? Естественно, рвотный рефлекс! И вместо того, чтоб впитаться и хоть частично приподнять объем крови, вода покинула организм тем же путем каким и проникла в него, прихватив при этом остатки пищи, желудочного сока и белков со слизистой.
Насколько опасна развившаяся ситуация? На первый взгляд, организм пытается восстановить кровообращение, приподнять объем крови, взамен утраченного. По идее, если помощи не будет, организм запустит сжигание запасов жира, откуда возьмет и энергию и воду для восстановления потерянной крови. Но это если б М оказался на необитаемом острове, а не в московской квартире. Резкое снижение артериального давления, централизация крови обязательно приводят к обеднению и недостатку питания органов. Сердце, качающее кровь себя не обделит, и хоть и получит меньше кислорода чем обычно, но все-таки получит, Печень, обычно запасливая, тоже потерпит - пусть кислорода недостача, но жира много, есть чем продержаться некоторое время, а вот кто обидится очень, так это почки. Если хоть недолго подержать без глюкозы и кислорода - объявляют забастовку. И вот это уже опасно! Развивается острая почечная недостаточность. Чем она грозит? Отеками, развитием тяжелой интоксикации и как финал - смертью, если не принимать никаких мер, не очищать кровь, не восстановить потерянный объем крови.
Из этого делаем вывод: При кровопотере и развившейся из-за этого анемии нельзя ни в коем случае больного поднимать, заставлять ходить. Он - лежачий! Сокращается до минимума физическая деятельность. Поить теплой жидкостью, лучше сладкой. Но первым делом - останавливаем кровотечение! Вы удивитесь на это замечание. Это ж разумеется!
Но как показывает практика, люди иногда забывают об этом. Они даже готовы переливать донорскую кровь, не озаботившись остановкой кровотечения, закрытием источника.
Еще несколько слов о кровопотере и перейдем к травмам и ранам. Массивная кровопотеря опасна еще осложнением, о котором обычно немедики не знают, а иные и медики забывают. Это синдром диссеменированного (распространенного) внутрисосудистого свертывания. ДВС. Объясняя доступным языком, это кровь "сошла с ума" от горя. Как очевидно из названия синдрома - свертывание крови. Где? Да везде! Во всех крупных сосудах! Образуются и сразу начинают растворяться тромбы... расходуется весь запас факторов свертывания крови, в крови поднимается содержание фактора антисвертывания - и начинаются кровотечения. Вы удивитесь. Как это? Свертывание и кровотечения? Да. В крупных сосудах тромбы, а слизистые и капилляры - текут! Поверьте, это страшно и безнадежно. Спасти человека при таком ДВС синдроме невозможно. Лучше такой ситуации стараться не допустить. Как? Все как уже говорилось - остановить кровотечение (мы ниже разберем способы), обеспечить покой, дать пить сколько влезет, но не быстро и лучше не пресную воду, а немного подсоленную. Можно морсы, сладкий чай не горячий и не очень крепкий. И, конечно же - вызвать скорую помощь.
Итак, травмы, а точнее - раны.
Рана это повреждение кожных покровов, или подкожного слоя, мышц или слизистых оболочек в следствие физического (механического) воздействия на них. Раны бывают: поверхностные и глубокие, если ранение привело к проникновению в какую-нибудь полость - такую рану называют проникающей. Еще раны бывают: рваные, резаные, колотые, ушиблено-рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные.
Название раны указывает на ее происхождение. И наоборот, зная происхождение раны, вы можете грамотно ее назвать.
Весьма важно место ранения: конечности (руки и ноги), голова, грудь, живот, спина, шея, пах. Очевидно, что от характера и места ранения зависит тяжесть состояния и серьезность ситуации. Однако, бывают казуистические случаи.
Звонок на скорую. Диспетчер беседует с мужчиной. Тот сообщает "Жена теряет сознание". "Почему?" - спрашивает работник скорой. "Она снимала юбку и крючок попал ей под ноготь", сообщает мужчина.
Понятно, неожиданная сильная боль - вызывает обморок, коллапс. Диспетчер переключает мужчину на дежурного врача смены, пусть тот объяснит, что ситуация в общем пустяковая, положить женщину, выдернуть из-под ногтя злополучный крючок и дать понюхать нашатырю. А рану на пальце замазать зеленкой и заклеить пластырем. Однако мужчина настаивает на приезде скорой помощи. В конце-концов, врач соглашается и оформляет вызов. Бригада, по приезде, действительно находит женщину в обмороке, не менее бледного мужчину, который боится зайти в комнату к больной. Да. Извлекли крючок, дали нашатыря, валерьянки всем. Предложили съездить в травмпункт. Зачем? Они оба удивились. Чтобы сделать прививку от столбняка, объяснила бригада скорой помощи. Это предложение и мужчина, и женщина приняли несерьезно. А зря. Конечно, крючок на юбке - это не ржавый гвоздь на дороге, но тем не менее... бацилла столбняка может оказаться и на нем. Тому, кто видел больного в столбняке, два раза предлагать привиться не нужно. Лечить это заболевание намного сложнее, чем предотвратить.
Раны всегда связаны с попаданием инфекции. Исключение составляет хирургическая рана, которую создает оперирующий в стерильных условиях врач-хирург. Все что происходит в быту, на улице, в поле или на войне - это инфицированные ранения. Больше грязи туда попало или меньше - не важно. Если до медицины далеко и сокорую вызвать нет возможности, рану прежде чем перевязывать желательно промыть. Чем? Водой. Чистой проточной или кипяченой. Если в ране нет поврежденных крупных сосудов, нет угрозы кровопотери, можно спокойно промывать рану.
Читатель воскликнет - это ж больно! Больно... но нужно. И ни в коем случае не промывайте рану спиртом, водкой или одеколоном. Лучше всего - перекись водорода. Спиртом, йодом, зеленкой обрабатывают не саму рану - а только ее края и кожу вокруг раны.
Это касается любых ран, от ссадин и царапин, сбитых коленок и локтей. Детям обычно делают прививки АДС-М. Это их и спасает от столбняка. Взрослым нужно делать всякий раз (если только недавно не делали) при получении ран. В быту часты порезы пальцев. Когда? А когда человек пользуется не столовым, а кухонным ножом? Когда готовит. Когда чистит картошку, нарезает овощи или мясо. Мытая картошка это радость больших супермаркетов и городской цивилизации. Гораздо чаще человек держит клубень в измазанной землей левой руке, в правой нож и чистит, выковыривает глазки... И вот, нож соскользнул - порез! Промываем под струей воды, мажем йодом или зеленкой. Заклеиваем пластырем. Открою секрет - в аптеках есть гениальное изобретение некоего Новикова - зеленка с клеем БФ-6. Что с ней делать?
Элементарно, Ватсон! Смазываем края жидкостью Новикова и крепко их сжимаем. Держим 2-3 минуты. Зеленка продезинфицировала рану, клей закрыл ее от нового попадания грязи. Бывает так (скажем в лесу), что нет ничего вообще. Грибник упал, об острый сучок порвал кожу - рана! Кровь бежит. В ране невесть откуда взявшаяся чернота, иголки, всякий мусор. Кровь промывает рану. Но грязь уж больно цеплючая. Чем бы промыть? Я не приверженец уринотерапии и вообще страсти к использованию отходов жизнедеятельности организма не имею. Но в подобных ситуациях обрабатывать можно и мочой. Свеженькой, прямо из мочевого пузыря. Моча стерильна, содержит немало солей, в норме имеет кислую среду, а значит, обладает обеззараживающим свойством. Но это допустимо до тех пор, пока не появятся блага цивилизации: перекись водорода и чистые бинты.
Как отличить венозное кровотечение от артериального? Что страшнее? Как останавливать?
Различить откуда идет кровь не сложно: артериальная кровь ярко алая, истекает толчками, может даже фонтанировать. Если видите рану и там бьет фонтанчик алой крови - значит, повреждена артерия. Если же кровь течет пусть сильно, но ровно, цвет у нее ближе к бордовому - темно красный, как у болотной руды - гематита. То это кровотечение венозное. Его тоже нужно останавливать, но делается это совсем иначе, чем при артериальном.
Иллюстрация.
Будний день. Муж, жена и друг семьи. Им всем порядка 40 лет. Мужу исполнилось 40 лет. Празднуют вечером после работы. Весьма скромно: салат типа "Оливье", колбаска, бутылочка сухого вина. Посидели, отпраздновали. Начали убирать со стола закуски, чтобы перейти к сладкому и чаю. Жена на кухне быстренько моет посуду, чтоб не засохла, муж, изящно держа в левой руке хрустальную салатницу с остатками салата, идет на кухню. Жена закончила мыть посуду, берет торт, чашки ложки, блюдца и повернувшись спиной, попой толкает дверь... и сшибает с руки мужа салатник! Хрусталь раскалывается и словно бритвой рассаживает мужу левое предплечье. Рана длиной около 8 см и очень глубокая. Явно разрезаны и артерии и вены и даже поврежден лучевой нерв, ибо исчезла чувствительность в большом и указательном пальцах. Жена в обмороке. Муж в шоке от случившегося, не может понять, что произошло. На шум и крик прибегает друг семьи, который тут же оценивает ситуацию, выдергивает из брюк ремень и накладывает на руку жгут. Рану заматывают вафельным полотенцем. Жена в слезах пытается вызвать скорую, она не помнит ни имени мужа, ни адреса, где живет. Второпях она дает адрес свекрови и называет имя и фамилию свекра. Друг, занимавшийся с пострадавшим, все это слышал, но вмешаться не мог, пока не оказал помощь. Он снова вызвал скорую, уже на правильный адрес и назвав настоящее имя больного. Тот же, человек весьма интеллигентный, накатил бокал красного и принялся иронизировать по поводу происшедшего. Он вспомнил, что 40 лет не отмечают, порадовался, что травма на левой а не на правой, похвалил друга за оперативность и успокаивал жену, предлагая и ей сухенького. Он не замечал, что несмотря на жгут, полотенце напитывается кровью. И только потому, что решительный друг нарушил простейшее правило: жгут при артериальном кровотечении накладывается выше раны, и на участок с одной(!) костью. То есть ни на голень ни на предплечье жгута не накладывают! А только на плечо или на бедро. Жена и друг начали успокаиваться, как вдруг муж закатил глазки и повалился на диван. Пульс слабый, на похлопывания по щекам не реагирует. Обратили внимание на кровь, сочащуюся сквозь полотенце.
А тут и мы приехали. Когда выжали полотенце в большую миску, полученное оценили примерно в литр, литр двести, не считая того, что истекло на пол у кухни. Для мужчины ростом 170 см и весом 60 кг это очень большая потеря. Мы перевязали жгут, как положено - на плечо, на рану наложили давящую повязку, и минут тридцать вливали растворы, чтоб хоть частично скомпенсировать кровопотерю.
Что лучше всего подходит в качестве жгута для остановки кровотечения? Капроновые чулки или колготки! Ни ремни, ни веревки, только капроновые чулки. Этого добра обычно хватает у женщин. И даже летом в жару, можно найти женщину в колготках и решительно потребовать снять их!Для спасения пострадавшего. Гарантировано почти 100% получение по физиономии - но больной будет спасен.
Вообще, если посмотреть на анатомию артерий в организме, то можно обратить внимание, что они спрятаны довольно неплохо. Аорта со спины прикрыта позвоночником, спереди - брюшной стенкой, артерии конечностей проходят по внутренним поверхностям: в паху, в подмышечных впадинах, прикрыты толщей мышц и жира. (картинки).
Самая крупная артерия, которая выходит за пределы корпуса - бедренная. Она короткая, длина не превышает и десяти сантиметров, делится на две - потоньше: наружную и внутреннюю, повреждение которых уже не так фатальны, как общей бедренной, толщину которой вы можете определить, поглядев на свой указательный палец.
Чтобы понять, насколько опасно повреждение бедренной артерии, я припомнил один случай.
Вызов поступил днем. Повод - кровотечение из ягодицы. Диспетчер счел этот случай несложным и отправил на него фельдшерскую бригаду из одного фельдшера. Тот же приехал уже к трупу.
Что же случилось?
В гости к родственникам приехал человек, мужчина из глухой деревни. Человек никогда не видевший фаянсового унитаза. Не видевший и не знающий, как им пользоваться. Скажете, таких нет? Отнюдь. Не на пустом месте возникла армейская инструкция по пользованию туалетом. Смешно, но это правда. Однако, вернемся к приезжему. Он добрался до квартиры с вокзала. Его встретил кто-то из родственников. Мужчина скинул вещи с плеча и спросил, где туалет. Ему показали на дверь санузла. Не имея времени разбираться или постеснявшись спросить, он взгромоздился на унитаз с ботинками и принялся опорожнять кишку. Может быть, в унитазе был дефект, или сам пострадавший обладал критическим весом, то я не знаю. В общем, унитаз треснул, мужчина рухнул вниз, распарывая об острый край обломков ягодицу, бедренную артерию и седалищный нерв. Последнее, на что у него хватило сил - доползти до двери и выпасть в коридор. Кровотечение был столь сильным, что смерть наступила через несколько минут.
Ошарашенные происшедшим родственники вызвали скорую помощь, когда пострадавший уже умирал.
Можно ли было ему помочь?
Сейчас сложно сказать, ведь тут счет шел на секунды. Нужно заткнуть бедренную артерию. Чем? Как это ни банально - пальцем. Крепко зажать и держать, пока не приедут медики с зажимом - специальным инструментом, который может пережать сосуд и имеет специальные защелки, чтобы не раскрыться. (картинка)
Теряться и метаться в такой ситуации некогда. Забинтовать такую рану невозможно. Наложить жгут не на что. Есть еще способ: когда пострадавший лежит на спине (если он не слишком толст), крепко навалиться и двумя кулаками пережать брюшную аорту выше бифуркации (раздвоения) (картинка). Это даст шанс удержать жизнь еще на несколько минут. (полностью пережать аорту таким способом практически невозможно). Если помощь оказывать вдвоем, то один может пережать аорту, а второй в ране должен найти поврежденный сосуд и заткнуть его пальцем, попытаться зажать, завязать толстой ниткой... в общем, любым способом - остановить кровотечение! Скорость истечения может быть до 1 литра в минуту.
Дальнейшее спасение возможно только в стационаре. Нужно сшивать артерию, переливать кровь, предотвращать угрозу развития ДВС-синдрома.
Обсуждая эту ситуацию с друзьями я услышал вопрос: "Как же затыкать артерию пальцем, ведь он грязный?" Тут не до стерильности. Если человека удастся спасти, с инфекцией будет время разобраться.
Пожалуй, остались еще 2 сложные зоны, где артериальное кровотечение смертельно опасно и его сложно остановить. Это подмышка - подмышечная впадина или верхняя часть внутренней поверхности плеча. Артерия тут соседствует с веной и нервом. Диаметр ее не такой большой, как у бедренной, но и немалый - около 5-6 мм - чертежный карандаш. При ее повреждении оптимально как минимум зажать пальцем прямо в ране, так можно дождаться приезда медиков. Если помощников двое, то пока один держит артерию пальцем, второй из салфеток, бинтов готовит тугой тампон, поверх которого уже можно будет наложить жгут. (картинки)
И вторая зона - шея. Горячие головы при ранении наружной сонной артерии могут конечно попытаться наложить жгут на шею. (шутка). Однако это надо делать правильно. В принципе - идея верная. Сонную артерию нужно пережимать тугим валиком, но жгут накладывать не кольцом на шею (картинка), так мы избавим пострадавшего от всех проблем, ибо мертвые их не ведают. А через подмышку с противоположной от повреждения стороны. (Картинка). При такой повязке сосуды шеи не передавливаются полностью, сохраняется кровоток с неповрежденной стороны, тут можно подложить мягкий валик (между плечевым суставом "погоном" и ухом). Ходить так не очень удобно, зато жизнеспособно.
Нас однажды воскресным вечером вызвали в Речной вокзал - Северный речной порт. Повод - ранение шеи. Компания рыбачков возвращалась в Москву, неся под ручки раненого товарища. Сперва мы решили, что пострадавший не жилец. Вся одежда в крови. На шее бинт пропитанный кровью и мотающаяся при каждом шаге голова. Угомонив возбужденных рыбачков, мы осмотрели пострадавшего. Артериальное давление хорошее, пульс нормальный. Пьян в дым. Выяснили: рыбачок еще в трезвом виде провалился в яму и разорвал шею об острый обломок корня. Его достали, перевязали и напоили для обезболивания. Это мы поняли. Однако, как теперь доказать в больнице врачам, что травма была получена еще трезвым? К счастью, сонная артерия была не задета. Сучок разорвал кожу, мышцы шеи, но ни один крупный сосуд не пострадал. Изрядно повеселила нас перевязка наложенная циркулярно на шею.. Хорошо, что бинты, оказавшиеся у запасливых и опытных рыбаков, не дают тугого давления, иначе б раненого не довезли до Москвы живым.
Подведем итог: Жгуты при артериальном кровотечении накладываются выше места кровотечения и обязательно на участок с 1 костью. Бедро или плечо. По последним правилам жгут накладывается на 1 час, о времени делается запись (проще это сделать прямо на коже пострадавшего рядом с жгутом).
При венозных кровотечениях жгут не накладывается! Ни выше ни ниже места кровотечения. Делается тугой тампон из марли и накладывается прямо на рану после чего туго бинтуется. Конечностью с раной шевелить не рекомендуется. Это усиливает венозный кровоток, а значит и может пробить давление тампона.
Участок тела без учета конечностей - называется корпусом. Голова к конечностям не относится. Это особая часть тела содержащая мозг. Кто-то ею думает, используя мозг, а кто-то ею ест, используя для этого рот. Голова крепится к корпусу на шее. В шее есть 7 позвонков, крупные сосуды, нервы, трахея, гортань с надгортанником, щитовидная железа, верхняя часть пищевода, много мышц. Ранения шеи, головы и корпуса, а также повреждения корпуса - бывают поверхностные, глубокие и проникающие. Последнее имеет отношение к полостям: шея тоже имеет полость. В голове полостей несколько. Но наиболее важной является череп. У большинства людей он заполнен. Травмы головы бывают поверхностные, глубокие, черепные и черепно-мозговые. Последние бывают открытые и закрытые. О них мы поговорим ниже. Вся эта классификация не имеет отношения к официальной и дается немедикам для правильного объяснения при разговоре с медиками.
Вернемся к ранениям головы, шеи и корпуса. Различные ссадины, ушибы, синяки (гематомы), порезы кожи (до подкожно-жирового слоя) относятся к поверхностным повреждениям и по большей части опасными не являются. При условии, что они не слишком обширны. Ушибы могут располагаться в местах, где гематома приведет к сдавлению нервов, крупных сосудов (ухудшая кровоснабжение), или дыхательных путей.
Глубокие ранения - повреждения кожи, подкожно-жирового слоя и мышц. Если при этом нет повреждений крупных сосудов (под кожей в толще мышц сосуды обычно расположены только на конечностях, шее, на голове) то такие раны к тяжелым не относятся, хотя и могут потребовать оказания хирургической помощи - шитья. Оптимальная помощь при таких ранах - перевязка. (картинки разных повязок).
Перечисляя более серьезные раны, я думаю, стоит начать с головы.
Голову травмируют обычно или ударяясь ею об твердый предмет или ударяя по ней твердым предметом. Однако бывают огнестрельные ранения, колотые раны, рубленные раны. Отрубание головы относится к травмам шеи, и мы обсуждать его в этой книге не будем. Это удел судмедэкспертов и патологов.
Травмы головы: травмы лица, челюстей, теменной, височной и затылочной областей. Скальпированные раны - в просторечии снятие скальпа. Народная индейская забава - собирание скальпов. В современном мире скальпированные раны чаще относятся к производственному травматизму, когда волосы попадают в движущие части станков, или бытовому - когда наматываются на гладильный валик. Еще травмы головы - гематомы вокруг глаза (орбиты). В народе их называют "фонарями". Наиболее популярен "фонарь" левого глаза. Травмы глаза или глаз. Бывают результатом драки, а могут быть получены в лесу во время прогулки. Травмы глаза отличаются тяжестью и последствиями. Разбираться в тонкостях не стану, когда бы, как бы и где бы это ни произошло, отнесем это к травмам как минимум средней тяжести и обязательному осмотру офта
офтальмологом.
То же самое относится к травмам барабанной перепонки. Мне пришлось, однажды, встретится с подобной травмой во время лесоразработок. Рабочий с бензопилой нарезал березовый ствол на бревна, и когда осталось уже несколько метров, одной рукой подтащил к себе березовую вершинку. Та, зацепившись ветвями за кусты, качнула их. Рабочий не заметил, как токая ветка влетела в ухо и проткнула барабанную перепонку. Он вдруг обнаружил, будто ухо ватой заложило. ЛОР осмотрел его лишь через сутки, пока закончилась смена и пока он добрался до города.
Химическое поражение глаз тоже относится к травмам. Попадание различных агрессивных жидкостей и газов приводит к ожогу роговицы или склеры. Самое простое, что можно сделать - промыть чистой теплой водой, лучше кипяченой. Популярные в народе теплый чай и розовый раствор марганцовки тоже годятся, однако чай должен быть спитой, а не свежезаваренный и марганцовку резонно использовать при попадании в глаза щелочных агрессоров, ибо она дает небольшую кислотность. Нельзя самим готовить ни солевых ни содовых растворов. Лучше чистой кипяченой воды ничего нет!
Травмы лица бывают с переломами и без. Ломаются скуловые кости, верхняя и нижняя челюсти. Ломаются кости носа. Очень редко ломается лобная кость. Ее можно только разрубить. Толщина лобной кости от 1.5 см и больше... Травме лобной кости, расскажу чуть ниже, а пока поговорим о зубах:
Если в драке или при падении выбит зуб (чаще всего это передние зубы. 1, 2, 3. 4 - клык выбивается реже. (картинка) если зуб вылетел с корнем - не отломился, то его нужно найти, отмыть, положить в молоко и ехать к стоматологу - зуб поставят на место. Он приживется. Потом он потемнеет (через год-два), его придется депульпировать, можэет быть, поставить коронку, но он будет стоять. Связочный аппарат зуба довольно крепкий.
Иллюстрация: году в 84 в в/ч была большая драка и сержант получил удар в лицо - вылетела трешка (3 зуб) слева. Он ее нашел, отмыл и вставил на место. Два дня ходил держа зуб левой рукой. Тот прижился.
Эту историю мне рассказал, служивший в той же части врач-стоматолог, тогда он был санинструктором.
Кстати не мешает упомянуть пресловутое "кровотечение из зуба", а правильнее сказать из лунки после удаления. Зуба-то уже нет. Бывают вызовы и по такому поводу. Я понимаю, если вызывает человек с нарушенной свертываемостью крови - гемофилией. Но у таких пациентов и зубы удаляют с великой предосторожностью, а у нормальных людей кровь обязательно остановится. Тут человек обращается в скорую помощь от страха и непонимания. Иногда от лени - съездить к стоматологу. Не принять вызов "кровотечение" скорая не может, откуда б оно ни было... и тут уже вопрос скорее этический, чем медицинский. Я и поднял этот вопрос в книге только потому, что беспардонность иных беззубых переходит всякие рамки приличий. Я жирными буквами напишу: Не вызывайте скорую на кровотечение из лунки зуба! Езжайте к стоматологу. Любому. А главное - не цыкайте тем, что осталось во рту. Дайте сформироваться тромбу и закрыться кровотечению. Оно обязательно остановится!
Травмы языка. Наиболее распространенные - прикусывания, типуны или тяпуны. Но бывают и посерьезнее.
Мальчик 5 лет качался на качелях, рядом стояла и канючила младшая сестра. Брат дразнился языком и не давал ей качаться. Кто-то из взрослых ребят резко становил качели на возврате к нижней точке и мальчика, как был с высунутым языком, полетел на землю. Удар, крик... язык, точнее его край примерно на 1.5 см, откушен на 2/3 с одной стороны. (спасло то, что во рту были не все зубы уже. Молочные выпадали, а коренные еще не выросли). Мальчишку отвезли в больницу, там язык прихватили 1 шовчиком, чтоб не болтался. Через 3 дня он уже прирос.
Вообще, ткани языка регенерируют очень быстро не только у детей, но и взрослых, поэтому если кусок откушен напрочь, его нужно сохранить - в лед и доставить к врачу, пришить не сложно.
А то как же без языка? Как-то не эротично даже...
Переломы костей носа. Причина: драка - удар с правой, нос набок, прямой удар и проваливается спинка носа - расплющенный нос, характерный для лица боксера. Похожие травмы происходят при падении: в ванной об раковину, ванну, об стол, при падении с верхней полки в поезде. Наиболее опасная травма носа - снизу вверх под основание, поверх верхней челюсти. Если удар очень сильный - то носовые кости выбивают решетчатую кость (она выше носовой) и вся эта острая конструкция вдавливается в мозг, разрывая сосуды - вызывая кровотечение и смерть. (Фрагмент из романа С.Кинга "Воспламеняющая взглядом")
Однако хватит о страшном, в работе скорой помощи, связанной с травмами, пьянью, грязью бывают и забавные случаи.
Нас вызвали в УВД - районное управление внутренних дел. Приехав, мы увидели: бледных блюющих по углам милиционеров, заляпанный кровью кафельный пол и бегающего мужчину в одних тренировочных штанах и шлепанцах (в конце ноября) с ножом во лбу. Мужчина был нетрезв и сильно возбужден. Он требовал достать ножик из головы. Ножик оказался большим кухонным ножом для резки - шинковки капусты. Больше всего ему подходило определение - короткий меч. Как выяснилось из выкриков нетрезвого мужчины и бледных милиционеров: он в таком виде примчался в УВД, которое аккурат напротив его подъезда, и требовал посадить жену, которая его пыталась убить. Что удалось нам понять? Что он был дома, жена готовила на кухне. Чем-то он ее достал. Она шинковала капусту. Достал он ее видимо очень сильно, потому что она саданула ножом по лбу мужа, а клинок застрял в лобной кости. Муж помчался в УВД, как был в трениках и тапочках, забыв одеться потеплее. На мой вопрос врачу - достать? Перевяжем? Тот сказал - Зачем? Пускай так едет - единорог!
Так и повезли.
Всю дорогу мужчина "требовал достать ножик из головы". Но кровотечения уже не было, поэтому извлекать лезвие из лобной кости мы не стали, а доктор объяснил: если достать - мозги вытекут через дырку. Тот поверил и больше, нас по крайней мере, не просил..
Мы доставили пострадавшего в приемное отделение травматологии. Нейрохирург, который должен был обязательно осмотреть раненого, оперировал. Мужчина сидел на скамеечке в коридоре часа три, и за это время полюбоваться на столь необычную картинку пришло полбольницы. На вопрос: какие жалобы? Пострадавший в трениках ответил - "Ручка мешает смотреть". На рентгеновском исследовании выяснилось, что толщина лобной кости у него больше 2 см, а лезвие застряло чуть глубже сантиметра.
Забавная история.
Несмотря на то, что в целом травма не причинила большого ущерба, она все-таки относится к черепным. Повреждение костей черепа это серьезно. Особенно если связано с ударом, образованием трещин, вдавлений. Черепная коробка по свой конструкции довольно прочное образование, ведь она сберегает мозг - субстанцию, вопреки распространенному мнению, жидкую, по плотности соответствующую овсяному киселю. То что обычно извлекают патанатомы при вскрытии - зафиксировано специальными веществами и потому уже несколько плотнее, позволяет держать форму. Мозг покрыт оболочками - которые укутывают его подобно пакету. Оболочки - твердая и паутинная расположены друг под другом. Дура- твердая мозговая оболочка (тмо) и Арахна - паутинная или в точном переводе с латыни - паутиновидная оболочка (пмо). Кровоизлияния подразделяются на субдуральные (под ТМО) и субарахноидальные (под ПМО). Опасность кровотечения зависит от уровня: - суб ПМО опаснее суб ТМО, (так как кровоизлияние под арахну - дает попадание крови в желудочки мозга и кровь появляется в жидкости - ликворе). - и объема. Какое бы кровоизлияние ни было, если его объем превысит 150 мл - это приведет к смерти. (Картинка)
При черепно-мозговых травмах наибольшую опасность представляют закрытые травмы. Читатель удивится, возможно. Но это действительно так. Ведь ЧМТ опасна не тем что мозг ушиблен, хотя это и весьма серьезно, но локальный ушиб мозга, даже повреждение его отломками черепа несомненно, отразится на самочувствии, может быть даже поведении, но к смерти не приведет. Тогда как кровотечение под черепную коробку объемом, указанным выше, вызовет сдавление мозга, вклинение ствола (картинка) и смерть из-за остановки дыхания и сердца.
Сотрясение мозга, ушиб мозга - часто возникают у водителей при лобовых столкновениях, даже если они пристегнуты ремнями. Резкий толчок вперед, с резкой остановкой, даже без удара вызывает перегруз, сдавление лобных отделов мозга. Ведь как я уже говорил, мозг жидкая субстанция, а значит, довольно инертная. Именно поэтому на первый взгляд безобидный подзатыльник шаловливому ребенку может вызвать впоследствии явления сотрясения мозга: головокружение, слабость, тошноту и рвоту.
Размахнулся тогда Кирибеевич
И ударил в первОй купца Калашникова,
И ударил его посередь груди -
Затрещала грудь молодецкая,
Пошатнулся Степан Парамонович;
На груди его широкой висел медный крест
Со святыми мощами из Киева, -
И погнулся крест и вдавился в грудь;
Как роса из-под него кровь закапала;
И подумал Степан Парамонович:
"Чему быть суждено, то и сбудется;
Постою за правду до последнева!"
Изловчился он, изготовился,
Собрался со всею силою
И ударил своего ненавистника
Прямо в левый висок со всего плеча.
И опричник молодой застонал слегка,
Закачался, упал замертво;
Повалился он на холодный снег,
На холодный снег, будто сосенка,
Будто сосенка во сыром бору
Под смолистый под корень подрубленная,
И, увидев то, царь Иван Васильевич
Прогневался гневом, топнул о землю
И нахмурил брови чёрные;
Повелел он схватит удалова купца
И привесть его пред лицо своё.
(отрывок из поэмы М.Ю. Лермонтова "Песнь о купце Калашникове...").
Ни для кого не секрет, что удар в висок может оказаться смертельным. Почему? Почему именно висок? Почему Керибеевич умер практически сразу? Только "застонал слегка, закачался..."
(Рисунок височной кости)
Причина тут кроется в самой конструкции кости и наличия артерии, которая мгновенно рвется при переломе. Висок - самое слабое место черепа. Удар может быть не слишком сильным, вдавление височной кости к смерти не приведет, а вот разрыв артерии даст нарастание подчерепной гематомы. Объем до 150 мл при артериальном кровотечении (а диаметр артерии не превышает 3мм) достигнет через 1 минуту. Вряд ли кто успеет, вскрыть височную область и перекрыть артерию. Это маловероятно даже в условиях стационара.
Когда мы в школе проходили "Песнь о купце..." естественно задавались вопросом, почему купец не прикинулся "шлангом" и не попытался представить все как случайность? А именно, исходя из всего выше описанного: даже в 16 веке люди знали, травма виска случайной быть не может. Туда бьют только с одной целью - убить! Потому Иван Васильевич и рассудил, что купец умышленно ударил опричника в висок, воспользовавшись народной забавой на масленицу - кулачными боями.
ЧМТ, как уже говорил, классифицируются на открытые и закрытые, а также по локализации: теменные, лобные, затылочные, височные. Сторона тоже имеет значение. Левополушарные травмы и последствия тяжелее правополушарных. Хотя, по сути, - какая разница? Для пострадавшего все едино - мозг страдает, сознание, поведение. Если, конечно, выживет.
Из травм черепа особнячком стоит перелом основания. Определяется обычно на рентгене. И тут тоже травма может быть закрытой - и это опасно для жизни, или открытой, и тогда диагноз определяется по кровотечению из носа. (не путаем с носовым кровотечением) (картинка) перелом основания с разрывом мягких тканей носоглотки виден при осмотре зева и задней стенки - стекает кровь. При оценке серьезности травмы это важно.
Тут я пожалуй приведу случай уже стационарный, когда я был интерном в реанимации одной из городских больниц.
Пострадавшего нашли ночью в разбитой машине на переднем пассажирском месте. Водитель скрылся. Удар пришелся в большое дерево правой стороной. И пассажир и водитель были в изрядном подпитии. По общему мнению врачей реанимации именно это спасло жизнь 25 летнему парню. Трезвый от таких травм умер бы за те часы, что просидел в разбитой машине. Сейчас я перечислю травмы, можете загибать пальцы:
- Перелом основания черепа, ушиб с поднадкостничной гематомой лобной области, ушиб мозга.
- Перелом правой ключицы, перелом 4-х ребер справа, перелом правого бедра, перелом тазовых костей с отрывом крестца.
- Ушиб правого легкого с развитием вторичной долевой пневмонии справа.
Пневмония была еще связана с аспирацией (попаданием в дыхательные пути) крови, стекающей по задней стенке глотки.
Совокупность травм и тяжесть состояния не позволили пострадавшему сделать операции по восстановлению бедренной кости. Ему пришлось лежать четыре месяца на вытяжении. Да я не ошибся, он выжил. При всех травмах, при том, что он почти месяц лежал в бессознательном состоянии. Нам удалось его и выходить и на ноги поставить.
Пожалуй, на этой оптимистической ноте можно переходить к травмам и ранам - сперва корпуса, а затем и конечностей.
Корпус мы разделим на 2 части: грудную и брюшную. В грудной есть полости: плевральная, средостение и собственно грудная в которой располагаются легкие. О плевральной полости мало кто подозревает, пока не начинается воспаление плевры. Особенностью плевральной полости является отрицательное давление в ней. По сути в норме полости как таковой нет, а есть два листка плевры, выстилающие изнутри ребра и снаружи легкие. Они плотно прилегают друг к другу, слегка смазываются жидкостью выделяемой клетками плевры и скользят при вдохе-выдохе. В норме в плевральной полости нет ничего кроме тончайшего слоя влаги - смазки. Ранения плевры весьма опасны. Особенно ранения наружного или внутреннего листка плевры, если отверстие еще приобретает особенности клапана и в полость начинает не просто попадать воздух, а закачиваться при дыхании. Легкое при этом поджимается вверх, и начинается смещение средостения в котором расположено сердце, проходят крупные сосуды, а что особенно важно - проходит блуждающий нерв. (Nervus Vagus). Особенность этого нерва в том, что при его раздражении изменяется автоматизм работы сердца, вплоть до его остановки.
Попадание воздуха в плевральную полость возможно изнутри, бывает разрыв легкого и плевры который происходит сам собой при чихании, кашле - то есть при напряжении, повышении давления воздуха в легком. Такой пневмоторакс (воздух в груди) называется спонтанным и представляет не меньшую опасность чем травматический, например, вызванный разрывом плевры отломком ребра при автотравме.
Как определить воздух в плевральной полости? Метод простой и самый древний из методик осмотра - выстукивание. (перкуссия) (картинка). Звук с той стороны, где воздух - гулкий, пустой. Особенно в сравнении с той стороной, где легкое в порядке и не поджато. При ощупывании бывает что определяется воздух под кожей, ошущение как пузырьки под пальцами, и звук будто идешь по снегу. Ситуация очень серьезная. Больной жалуется на слабость и нехватку воздуха, боли при этом может не быть. (при спонтанном пневмотораксе). Если есть возможность вызвать скорую делайте это немедленно. Если можете доставить в крупный стационар сами - доставляйте. Тут время это жизнь. Если ситуация такова, что быстро к медицине не добраться, а пневмоторакс очевиден, нужно уравнять давление внутри полости плевры и атмосферой. Легкое при этом останется поджатым, но напряжение исчезнет, а для дыхания в нормальной атмосфере (не в условиях высокогорья) хватит и одного легкого. Как же уравновесить давление? Тут нужна решимость и некоторая смелость. А главное понимание, если вы этого не сделаете - человек умрет. Если сделаете - есть шанс выжить. Нужно как следует отстучать грудную клетку, на 100% убедившись, что воздух в плевральной полости есть. Желательно надеть резиновые перчатки, если нет, помыть руки, ополоснуть их спиртом (желательно разведенным 70% или на худой конец водкой, самогоном, коньяк или виски на самый крайний случай, если водки нет) взять любой острый нож, не слишком длинный, хватит и 5-6 см длинны, и воткнуть его сзади в спину точно между ребрами, с той стороны где гулкий звук при выстукивании, между 8-9 ребром, считая от ключицы. (картинка) Лучше не совсем со спины а по задне-подмышечной линии (картинка). Учтите - лезвие дает тонкую плоскую рану, поэтому расширить ее придется указательным пальцем. Протолкните палец как можно глубже, а потом нужно в это отверстие вставить какую-нибудь трубку, оптимально - соломинку для коктейля, можно кусок резиновой трубки, шланга диаметром 0.5-1 см. Пациенту для обезболивания можно дать водки, ориентируясь на вес, рост, возраст и пол. Сразу, как только напряжение из плевральной полости уйдет, пострадавшему станет легче. Нужно обеспечить доставку в больницу. Но срочности уже такой не будет. Главная опасность - смерть от смещения средостения будет устранена. Это не означает, что опасности вообще нет. Все-таки, дышать одним легким для человека это ненормально.
Огнестрельные или ножевые ранения груди (я не беру пока ранения сердца) опасны всегда. Прежде всего, травма легкого, проникающие раны в плевральную полость (о чем уже говорили), легочные кровотечения, гемоторакс (заполнение плевральной полости кровью) все это ситуации близкие к критическим и однозначно - неотложные.
В груди рядом с позвоночником проходят крупные сосуды: аорта, верхняя полая вена, они подходят к сердцу и отходят от него, полость в которой проходят эти сосуды, и где находится сердце - называется средостением. Спереди оно прикрыто грудиной (картинка), сзади - позвоночником, по бокам - легкими, а снизу - диафрагмой. Диафрагма это тонкая мышца, отделяющая брюшную полость от грудной (картинка).
О чем еще нужно упомянуть, рассматривая травмы груди: переломы ребер. Это бывает при избиении или падении. Перелом одного ребра (если он простой - имеется 1 линия перелома) не требует вмешательства хирургов. Обычно травматолог в травмпункте или больнице после рассмотрения рентгеновского снимка делает заключение о переломе одного ребра и дает рекомендации. Каковы симптомы перелома ребра? Во-первых это наличие причины перелома - удар по груди или удар грудью обо что-то. Во-вторых - боль. При вдохе-выдохе, движении, повороте корпуса, наклоне. При ощупывании грудной клетки в точке болезненности, может быть при наличии следа удара, гематомы - обнаруживается еще один симптом - клавиши. Косточка под пальцем словно проваливается внутрь, как клавиша пианино. А больной издает при этом характерный звук - А. Потому что это сопровождается болью. Продолжительность звука зависит от силы нажатия и количества нажатий. Если к медикам больные обычно лояльны и позволяют нажимать, то немедик может получить... несколько неприятных моментов и много грубых слов. При осмотре будьте аккуратнее и долго "игрой на ребрах" не увлекайтесь. Боль уменьшается в покое, если прилечь на ушибленное место (то есть ограничить подвижность грудной клетки с травмированной стороны). (картинка)
Переломы 1-2 ребер без повреждения плевры - активного лечения не требуют. Кроме того, если прошло уже несколько дней после травмы, лучше не лежать, а больше двигаться. Но без нагрузок. Ребра срастаются недели за две. Первые два три дня можно изобразить что-то вроде корсета, но потом уже мозоль костная сформируется и необходимость в ограничении подвижности отпадает.
Гораздо опаснее оскольчатые множественные переломы ребер. Это требует госпитализации. Такому пострадавшему можно только лежать, и тихонечко дышать, даже не разговаривать.
Колотые и огнестрельные раны грудной клетки без пневмоторакса - требуют тампонирования и тугой повязки. О госпитализации, рентгеновском исследовании я не говорю. Травмы легкого и легочные кровотечения требуют покоя.
Поэтому - обнаружив раненого в грудь человека, живого, в относительном сознании, с пульсом и дыханием, вам нужно: осмотреть его, и обнаружив рану, убедиться, что нет пневмоторакса (пощупать кожу на груди, постучать (картинка), убедиться что грудь не барабанит. Перевязать раненого, прикрыв отверстие тампоном. Вы спросите а чем перевязывать? Ну если дело происходит не в тайге темной ночью, а вы один и с голыми руками, то останавливайте проезжающие машины и вытряхивайте аптечки, салфетки и бинты. Если кругом никого - снимайте с себя что-нибудь хлопчатобумажное или льняное, синтетика не очень подходит, но если кроме нее ничего нет - берите синтетику. Тут важно скрутить плотную подушечку, приложить к ране и туго перебинтовать - циркулярно. (картинка) - такая повязка ограничит объем дыхания, но тампон позволит остановиться кровотечению. Вот тут внимательно! Человек с кровопотерей ВСЕГДА испытывает жажду, он будет просить пить. Вы должны быть уверены, что нет ранений пищеварительного тракта: желудка, пищевода, кишечника. Пить дать такому пациенту можно. Как уже говорил - теплую воду, мелкими глотками. Чай, морс, разведенный в воде мед, подогретое разведенное красное вино с сахаром. За раз можно дать не больше 100 мл, это примерно полстакана, переждать минут 5-10 и еще дать пить. Почему так? Жидкость очень быстро всасывается в кровь. С одной стороны это хорошо, а с другой - вы остановили кровотечение, в поврежденных сосудах образовались пока рыхлые тромбики, которые удерживают кровь. От потери крови снизилось артериальное давление. Дадите слишком много воды - давление поднимется и кровотечение начнется опять. Это уже плохо. Поэтому поить, как и вливать растворы нужно не спеша. Особенно это касается тех ситуаций, когда источник кровотечения находится в глубине организма и физически его перекрыть никак не возможно.
Несколько слов о ранениях сердца. Это почти всегда фатально. Если...
Если только орудие, которым ранение нанесено не осталось в ране. Сотрудники 03 знают - ножи и отвертки, воткнутые в грудь и возможно в сердце, если человек еще жив - доставать из раны нельзя! Пусть это сделает хирург на операционном столе или судмедэксперт на секционном, но самим - руки прочь от оружия!
Врач скорой помощи получил удар отверткой в грудь. Ранение сердца. Напавший очухался и, ужаснувшись от содеянного, оставил отвертку в груди. Врач сам вызвал бригаду, дошел до машины и в таком виде приехал в больницу. Там ему извлекли отвертку, ушили рану и он живет и радуется сих пор. А если б нападавший выдернул отвертку - все. На одного врача скорой помощи было б меньше.
Вот теперь самое время подойти к ранениям и травмам живота. (картинка).
Живот это пространство от диафрагмы до лобка и воображаемой линии которую можно провести между гребнями подвздошной кости. Это чуть-чуть выше лобка. (лонного сочленения). Хотя пространство таза тоже относится к животу - органы там находятся уже за брюшиной. А таз делится на большой и малый. (картинка).
Живот - это самое наполненное различными органами и сосудами пространство организма.
Какие органы живота мы знаем?
- Желудок; - Печень с желчным пузырем; - Поджелудочная железа; -Селезенка; 12-перстная кишка и тонкий кишечник; - толстый кишечник; - почки с надпочечниками; - мочевой пузырь; - матка с придатками (у женщин); (картинки).
Аорта, пройдя диафрагму - получает название брюшной аорты, она отдает веточки для питания кишечника, желудка, печени, селезенки, делится на 2-е подвздошные артерии, от которых отходят сосуды почек, надпочечников, матки и придатков (у женщин), мочевого пузыря и мужских половых органов. Живот прикрыт мышечным и жировым слоем различной тренированности и наетости.
Каждый орган покрыт словно полиэтиленовой пленкой - тонкой капсулой. При избиении ногами и другими тяжелыми твердыми предметами эта капсула может и уцелеть, а вот паренхима органа - порваться. Эта ситуация называется подкапсульный разрыв, кровоизлияние. При этом развивается очень сильная боль, которая может уменьшиться внезапно - при разрыве капсулы. Обнаружив избитого человека, страдающего от сильной боли в животе - можете быть уверены, что имеются подкапсульные кровоизлияния, а уж если эта боль при вас вдруг прошла, знайте - ситуация не улучшилась, а усугубилась. Помочь этому человеку можно только в стационаре на хирургическом столе. И чем быстрее он будет доставлен в больницу, тем больше шансов на сохранение жизни.
Козьма Прутков учил - "Бди!", а мой учитель на 03 - доктор Пирогов любил приговаривать: "Лучше перебздеть (пардон!), чем не добдеть!". НЕ бойтесь гипердиагностики - вы не врач, с вас взятки гладки. Куда как обиднее будет, если вы понадеетесь на русский "авось" и ситуация станет уже фатальной.
Ножевые и огнестрельные ранения в живот. Если при этом не повреждены крупные сосуды, то жизнь человека обратно пропорциональна времени затраченного на его доставку в больницу. То есть чем быстрее привезли, тем больше шансов выжить. Впрочем это относится к любому ранению. Никто не узнает, пока в живот хирург не заглянет - каковы реально повреждения.
Главной ошибкой будет ждать скорую, если есть машина и больница рядом. Никто никаких полисов у раненого спрашивать не будет.
Ранения в живот почти всегда сопровождаются повреждением кишок, а значит и перитонитом - воспалением брюшины. Если человек был голоден при ранении хорошо, если пьян - тоже. А вот если сыт - плохо.
(фрагмент из "Хождения по мукам" А.Толстого о рассуждениях солдата о том, что перед атакой есть нельзя)
Во время войны солдат перед боем получал стопку водки и ничего более. Санинструктор при себе кроме бинтов имел поллитровую бутылку с настойкой опия, которую выдавал всем раненым в живот из мензурки, после чего бойцы продолжали воевать пока не умирали от кровопотери или другого ранения. Это я узнал из мемуаров санинструктора, участвовавшего в обороне Москвы осенью 41-го.
Можно ли дать раненому в живот водки, чтобы уменьшить боль? Нельзя. Или дать то совсем чуть чуть, при условии, что его еще долго транспортировать. Доза должна быть такой, чтобы всосалась еще во рту и желудке. Иначе он умрет от болевого шока.
Сосудов в животе тоже, как и органов немало. Кроме питающих артерий, имеются вены, которые собирают кровь и сливаются в нижнюю полую вену. Она поднимается вверх, и сливается с верхней полой веной, которая собирает кровь от головы и груди - и уже объединившись впадает в правое предсердие. Там кровь проходит через сердце и выбрасывается из правого желудочка в легочную артерию. (парадокс, скажете вы. Ведь кровь-то венозная, какая - ж артерия? И все-таки артерия, ведь она от сердца отводит кровь. Тут название формируется из принципа, что сосуд отводящий кровь от сердца - артерия, а приводящий - вена. Легочная артерия подает венозную кровь в легкие, там она обогащается кислородом и по легочной вене - алая артериальная кровь попадает в левое предсердие, оттуда в левый желудочек и затем по аорте и отходящим от нее сосудам - разносится по организму. Описанная циркуляция называется малым (организм-правое сердце - легкие) и большим (легкие - левое сердце - организм) кругами кровообращения. (картинка).
В животе, где в брюшине словно сосиски в вакуумной упаковке хранятся в брюшине кишки, имеются артерии, питающие их и вены - собирающие кровь богатую переваренной и всосанной едой. Эти вены собираются в большую вену, которая входит в "ворота" печени. Потому и называется воротной. Вся кровь, что собралась с кишечника проходит через печень, очищается, до перерабатывается, избавляется от лишнего жира и сахара - после чего подмешивается к нижней полой вене. Ранения кишечника практически всегда сопровождаются повреждением артерий и вен. Разрывом кишки, выпадением кишечного содержимого в брюшную полость. Госпитализация тут основа сохранения жизни и здоровья. Как и в случае с повреждением органов - жизнь и ее качество обратно зависят от количества времени, потраченного на доставку в хирургию.
Довольно редкий случай произошел в начале 90-х, в одну из городских клиник Москвы доставили женщину, выпавшую из окна с высокого этажа. Она упала на крону дерева, обломала ветки и наткнулась животом на сучок. Тот пронзил ее, выскочив из спины, а она так и повисла. Великими усилиями (Тогда МЧС еще не было) пожарные спилили сучок и скорая ее в таком виде (!) и доставила в больницу. Во время операции, при осмотре брюшной полости (а врачи ждали, что там все в тряпки изорвано. Ведь сучок прошел ниже печени, но очень близко к проекции почки, так что вполне имел право рвануть и крупный сосуд и зацепить капсулу почки) выяснилось, что ни один орган и ни один сосуд не повреждены. Деревяшку извлекли (она хранится в ординаторской того отделения) рану ушили, женщину потом выписали. Это к вопросу о том, что происходит при проникающем ранении брюшной полости деревянным заточенным колом. Все-таки, это не металл, не кость и не кремень.
Похожая история была с ранением в живот кухонным ножом. Помните, я рассказывал о "ножике во лбу"? Тут все с точностью наоборот. Муж, обозлившись на жену, ударил ее ножом в живот. Женщина оказалась великой во всех отношениях. С торчащей из живота рукояткой она вышла встретить скорую помощь, доехала до больницы (Нож не извлекали!). Ей сделали операцию, учитывая повреждения кишок, промыли брюшную полость и ночью из реанимации с дренажами, торчащими во все стороны перевели в хирургию. В 6-ти коечной палате была свободна еще одна кровать. Женщине этой стало жестко лежать. Она в темноте, гремя подвязанными к дренажам бутылками, этакая "Плава Лагуна" встала, стащила матрас со свободной койки (а он ватный и весит немало!) устроила себе удобное ложе и продолжила спать до утра. (Записано со слов одной из больных, спавшей в той же палате). Потом пришел следователь, она отказалась от заявления на мужа. Наверное, решила, что сама разберется, когда выпишется.
Обратите внимание: во всех случаях благоприятного исхода травмирующее орудие оставалось в ране. Конечно, это не обязательно, что человек 100% выживет, ведь если поврежден большой сосуд, вена или артерия - наличие орудия в ране замедлит кровопотерю, но не обеспечит ее остановки.
Предвижу вопрос: а если ножик, например, по ошибке достали из раны? Можно его вставить обратно? Ей Богу, как в анекдоте - "и так семь раз!". Нет, нельзя. Ткани раневого канала сместятся, и вы просто нанесете новую рану.
Я еще должен сказать несколько слов о кровотечениях, которые не связаны с травматизмом и ранениями, но, тем не менее, могут представлять опасность для жизни. Это желудочные и кишечные кровотечения. О способах их определения, мерах помощи и способах остановки поговорим в главе "Неотложные состояния в хирургии и урологии", равно как и гинекологических кровотечениях.
Настала пора перейти к переломам. Существует множество мнений о серьезности и несерьезности различных переломов. Давайте уясним для себя главное: в глазу нет рентгеновского аппарата и мы не можем судить о серьезности травмы тоько по внешнему виду, поэтому для немедика любой перелом - серьезен.
Переломы бывают характерные и казуистические, открытые и закрытые, простые и сложные, со смещением и без.
К характерным относятся: - перелом лучевой кости в типичном месте (то есть в нижней 1/3 кости - ближе к запястью). Происходит при падении на выставленную руку (правую и левую). Падающий рефлекторно выставляет открытую ладонь. Вектор удара передается через кости запястья на головку лучевой кости и та отламывается. (картинка) Чаще всего это закрытый перелом. Из-за того, что вторая кость цела, перелом бывает сложно увидеть сразу. Часто боль в руке трактуют как ушиб. Однако, нужно проводить рентгеновское исследование. (картинка)
- перелом хирургической шейки плечевой кости. Падение на руку, прижатую к телу. Удар приходится на плечевой сустав - точнее на кость плеча. Форма которой такова, что в узком месте она ломается. (картинка)
- Перелом лодыжек (наружной, внутренней или обеих вместе) при подвороте стопы внутрь или наружу. (картинка)
- Перелом шейки бедренной кости. (картинка)
- Перелом ключицы с любой из сторон. (в основном, при ударе чем-нибудь твердым. (картинка)
К казуистическим (редким, нетипичным) можно отнести все остальные переломы костей рук и ног, а также позвоночника.
Я думаю для любого человека не характерно падать с высоты выше своего роста или попадать под машину. Эти случаи - казуистические.
Закрытый перелом это когда нет повреждения кожи отломками костей. В месте перелома наблюдается неестественная гибкость - ложный сустав. (картинка) Открытый, когда острые края кости прорывают ткани и выходят наружу. (картинка)
Если перелом простой - линия перелома ровная, без осколков, и края кости не сильно сместились, а удерживаются на месте связками - то такой перелом называют - без смещения. Что особенно важно для перелома лодыжек. Смещение требует восстановления позиции кости - отломков относительно друг друга - на медицинском языке это называется репозиция. Этим занимается хирург-травматолог.
Чем можно помочь человеку при переломе? Ну - во-первых его нужно успокоить. Убедить, что ситуация требует относительной неподвижности и спокойного осмотра. Можно ли определить перелом через одежду? Теоретически да, если это тонкая и облегающая одежда. Через толстый свитер или куртку перелом не определить. Чтобы определить перелом лодыжки у девушки, которая подвернула ногу на шпильке, колготки снимать не обязательно. Отломки лодыжек прекрасно прощупаются и через них, а вот для осмотра лыжника или мотоциклиста - придется раздевать. Там пальцами не прощупать.
Обезболить надо? Желательно. Любым обезболивающим препаратом, если он, конечно, случайно оказался у вас в кармане или имеется аптечка. Если ничего нет - но есть снег, лед, можно приложить к месту перелома снег или лед. Это уменьшит нарастание отека и немного успокоит боль. Пресловутый алкоголь? Да. Если до медицины далеко, перелом серьезный, (вспомним эпизод с падением с лошади) - без обезболивания мы рискуем потерять больного от шока.
Насчет конопли. Предвижу этот вопрос, как и насчет мака... да там содержатся опиоиды и они дают обезболивающий эффект. Но их нужно готовить, делать вытяжку, настой, отвар. А это однозначно займет время, которое лучше потратить на иммобилизацию сломанной конечности и переноску к дороге, городу - любому населенному пункту, где есть как минимум транспорт, а как максимум телефон и медицина. Заниматься алхимией не рекомендую.
У наркотиков есть и вторая сторона, ведь уняв боль суррогатным препаратом, вы должны быть уверены, что за время его действия (несколько часов) вы успеете доставить пострадавшего медикам. В противном случае, когда действие кончится - боль будет многократно сильнее.
(картинки видов иммобилизации подручными средствами)
На чем нести пострадавшего, раненого? Из жердей и одежды можно соорудить носилки. (картинки).
В быту одной и самых больших опасностей для одиноких стариков является опасность сесть мимо стула, оступиться и упасть на бок, оступиться при спуске с лестницы. Чем же опасно? Переломом шейки бедренной кости. У пожилых кости срастаются плохо. А в этом месте кость вообще очень плохо срастается. Часто и у молодых сустав, даже при условии, что кость срастется - деформируется. Изменяется угол вхождения головки в вертлужную впадину, начинает развиваться артроз (повреждение гладкой суставной поверхности). Что делать, если падение все-таки случилось? Нужно убедиться, что перелом есть. Главным признаком перелома шейки бедра является поворот стопы наружу, невозможность пошевелить ногой и вернуть ей правильное положение. Боль при этом может быть не очень сильной, пока пострадавший не попытается встать. Нужно ли вызывать скорую помощь? Необязательно. Если травма не сопровождается явлениями шока, то достаточно участкового врача, который пришлет на дом травматолога. Необходимость стационарного лечения определяется состоянием больного, проблемами лечения и ухода.
Травмы суставов. (картинка)
Всего суставов несколько: Плечевой; Локтевой, лучезапястный; тазобедренный; Коленный, голеностопный, а еще суставы пальцев рук и ног, а так же суставы позвонков и сочленения - грудино-ключичное, тазово-крестцовое. (или наоборот). (картинки) Особенности суставов в том, что они упакованы в суставные сумки, укреплены связками. Распространенной терминологической ошибкой является выражение "перелом сустава". Переломить можно только кость или хрящ,
Помнится в молодости, работая на скорой, мы резвились описывая диагнозы вроде "перелома ушного хряща" или "пещеристых тел" - а старший врач, читая такие перлы, рвал карточки и заставлял переписывать. Один коллега выдал шедевр: "Гематома (синяк) всего тела справа". И долго не мог объяснить, почему всего тела, если только справа. Как оказалось, пожилая женщина упала во сне с высокой железной кровати на правый бок, здорово ушиблась - кровоподтеки действительно образовались на правой стороне. Она только и могла, что перевернуться на левый бок, и кровь, повинуясь закону всемирного тяготения, закрасила синюшно-багровым и левую половину тела. Что ж, в жизни все бывает... случается и такое. Самое прискорбное в этой ситуации, то, что дети ее не приезжали недели две, и обнаружили маму уже в состоянии крайнего истощения, лежащей на полу. Но пусть это останется на их совести.
Однако, вернемся к повреждениям суставов. Наиболее известные - вывихи. То есть выхождение трущихся поверхностей костей в суставе из привычного соотношения (картинки). Вывих сопровождается ограничением подвижности в суставе, болью (ведь связки напряжены), иногда разрывом связок - синдесмоза (тканей укрепляющих сустав и формирующих суставную сумку). От чего хочу уберечь читателей - немедиков: если вы никогда не вправляли суставов и не знаете, как это делать, а весь опыт ограничивается различными голливудскими и нашими фильмами - то лучше и не пытаться. Причина такого требования проста: из простого вывиха с растяжением связок вы легко сделаете осложненный с разрывом суставной сумки. Оптимальная помощь - это приложить холод к суставу, чтобы уменьшить отек и боль и доставить в травматологию. Несмотря на такой совет, мы рассмотрим некоторые способы вправления суставов. В первую очередь это касается - вывихов пальцев. Тут суставы простые и вернуть головки фаланг в правильное положение можно, просто оттянув палец, на возврате сустав примет нормальную конфигурацию. (картинка) Такой прием не годится при вывихе ни с плечом ни с коленом. Так что не верьте художественным фильмам. Они врут.
В этой главе осталось рассмотреть самую малость: как накладывать повязки? Бинтовать? (Перепечатка рисунков из учебника десмургии для медучилищ)
Какова цель повязки? Она зависит от вида травмы. При ранениях и кровотечениях - остановка кровотечения, изоляция раны от проникновения инфекции. При переломах - иммобилизация (обеспечение покоя в месте перелома) (картинки наложения лангет и правила изоляции 2-х-3-х суставов) , При травмах сустава (если вывих удалось вправить или травма ограничилась растяжением) - повязка предназначена ограничить подвижность, но не должна препятствовать кровоснабжению. Поэтому, бинтуя сустав, главное не перестараться.
Глава подходит к концу и осталось поговорить об ожогах и обморожениях.
Кажется уже на эту тему говорено - переговорено, с экранов телевизоров доктора разных рангов и мастей внушают населению: ожоги маслом и жирами не заливаются! Обморожения при очень сильных степенях не согреваются снаружи! Однако, все напрасно. Сколько б ожоговых травм не случалось в быту - к приезду скорой помощи все намазано подсолнечным маслом или сливочным, или залито мочой, хорошо хоть не фекалиями... хватает ума эти продукты для лечения не использовать. Все-таки навоз - он есть навоз. Человечий или скотский, какая разница? Что же делать при ожогах?
Начну с одной истории. Вызвали меня как-то в общежитие одной московской академии. Лифт по обыкновению вызывался исключительно для подъема (то есть только на 1 этаже), поэтому, оказав помощь на верхнем, я спускался к машине и вот где-то на середине пути меня встречает молодой человек и сильно волнуясь просит идти за ним, по пути рассказывает: его четырехлетняя дочь умудрилась опрокинуть на себя кастрюлю кипящего борща.
Когда я вошел, девочка сидела на руках у матери, вся спина ее была покрыта желтыми пузырями, наполненными серозной жидкостью. Девочка не плакала, она боялась пошевелиться и тихонько подвывала. Шок - эректильная фаза, ее спасала от боли, но эта фаза пройдет. Нужно было срочно обезболивать. Я сделал ей самый слабый из имевшихся у меня наркотиков, оформил вызов и отвез в больницу. Суммарная площадь ожога составила порядка 25% поверхности тела. Почти вся спина, немного ягодиц и бедер. Вторая степень.
Напомню всего степеней 4. 1 - покраснение (типа солнечного ожога); 2 - пузыри (чаще всего от кипятка); 3 - разрушение кожи и подлежащих мышц, 4 - обугливание.
Наиболее частой бытовой ожоговой травмой являются ожоги 1-2 степени, реже 3-4.
Как определить площадь поражения? Наиболее простой - ладонью. Площадь ладони это 1% от площади всей поверхности тела. Только уточню - ладонь самого обожженного, а не ваша. Чем опасны ожоги 2-й и выше степеней? Кроме того, что это травма, боль, при поражении теплом, разрушаются белки тканей и куски протеинов попадают в кровь, следовательно и в почки. При очень большой площади или степени ожога эти весьма токсичные продукты забивают фильтрующий механизм почек и приводят к острой почечной недостаточности. Поэтому кровь обожженного или обгорелого (тут вопросы терминологии большого значения не имеют, не научный труд) требует немедленной и ежедневной очистки в первые недели после получения травмы. Особенно если от момента ожога до попадания в больницу - в ожоговое отделение, прошло несколько часов.
Например, если турист упал в костер. Находясь в нетрезвом состоянии, под порывом шквалистого ветра рухнул в горящие дрова словно полено. Был извлечен подоспевшими друзьями. Одежда его затушена, но обгорел прилично. До 3-й степени ожоги на спине и животе, а также на руках (ладони и пальцы). Погорельца бросили в озеро - остужаться и трезветь. Вызвали моторку, перевезли на цивилизованный берег и попуткой доставили в районную больницу. По прибытии получил обработку ран, обезболивание наркотиками и не смог выдать ни капли мочи. То есть за часы, которые прошли от момента падения в костер до прибытия в больницу, почки, как говорят нефрологи "сели". Собственно, тяжесть ожоговой травмы обусловлена не только самой травмой, но и последующими осложнениями. И чем тяжелее ожоги, чем больше площадь и степень - тем сложнее потом спасать.
Если разобрать все случаи бытовой ожоговой травмы, то практически 99% это результат нарушения элементарных правил техники безопасности. Случай с ошпаренной девочкой яркая иллюстрация. В общежитии запрещено в комнатах пользоваться плитками и готовить, для этого есть кухня. Правило нарушено, в результате ребенок заплатил здоровьем.
Пожилая женщина вымыла голову, зажгла газ и принялась сушить волосы над газом - хотя в доме был фен. Но она всегда так делала, и никогда - ничего. Но вдруг вспыхнула ночная сорочка на спине, женщина получила порядка 10% ожогов 2 степени.
Бензин легче воды. Кто этого не знает? В доме муж и жена... он курит, она нет. Она требует, чтобы он не прокуривал квартиру и делал это или на балконе или в туалете. Она чистит его рабочую одежду специально принесенным бензином и выливает грязный смыв в унитаз. Муж идет курить в туалет, заодно справляет большую нужду и, завершив дела, бычок бросает под себя. Туда, где уже пары бензина смешались с воздухом. В результате: выбитая головой дверь туалета, сотрясение мозга, ожоги промежности и ягодиц.
Случай завершившийся летальным исходом, вернее два очень похожих случая. Один я видел и обсуждал в реанимации во время интернатуры. Мужчина сильно хотел освободить мочевой пузырь, и не нашел ничего лучше, как залезть в почему-то открытую трансформаторную будку и помочиться на контакты трансформатора. Я допускаю, что он плохо учился в школе, не знает, что такое напряжение, ток и как он действует. Но надпись на двери будки с черепом и молнией "Не влезай - убьет!" он наверняка видел и не раз. Не мог же он перепутать трансформаторную будку с клозетом? В результате тяжеленные ожоги ног и уголек вместо половых органов, мучительная смерть от почечной недостаточности. Нечто похожее в компании нетрезвых подростков: на спор, кто попадет струей с моста на токонесущий провод электрички? Тот, кто попал не узнал о выигрыше, ибо выиграл сразу путевку на тот свет.
Производственный травматизм это тоже результат чьей-то расхлябанности. Или пострадавшего или кого-то еще. Но там проводятся инструктажи и каждый расписывается о том, что предупрежден, как себя вести и чего нельзя делать. Но даже несмотря на все эти меры люди бывают порой фантастически бестолковы. Вот иллюстрация:
В металлообрабатывающем цеху к начальнику подходит рабочий и просит отпустить его домой раньше окончания смены. Рабочий - рубщик металлических листов. Он управляется с огромной гильотиной, которая махом отрубает стальные пластины. Начальник цеха естественно спрашивает - зачем? Рабочий, смущаясь, объясняет "Я палец отрубил". Начальник в обморок. Рабочего домой, инженера по технике безопасности (ИТБ) за шкирку и специально собранная по случаю ЧП комиссия стала возить его лицом по приборной панели станка-рубилки. Никто не может понять, как рабочий сумел отрубить палец? Ведь, чтобы гильотина сработала, на импортном станке специально установлены 2 !!! кнопки на расстоянии почти 2 метров друг от друга. И станок рубит, если одновременно нажать обе. Как он умудрился отхватить палец? Эта загадка оставалась неразрешимой до выхода рабочего с больничного. Инженер всех убеждал, что рабочему было проще член себе отхватить, чем палец. Шутку комиссия не поддержала и ИТБ пребывал в состоянии стресса. Пришел рабочий с пришитым пальцем. Комиссия к нему. "Покажите, как вы смогли отрубить?" Рабочий достал из под станка железный прут, один его конец упер в стену - другой в одну кнопку. Левую руку положил на свободную кнопку, а правую сунул под гильотину. Нажал, и на глазах у комиссии отхватил себе еще один палец. "Вот так!".
Теперь к вопросу о пришитом пальце. Действительная современная микрохирургия кисти возвращает ампутированные пальцы и конечности. Это кропотливые операции по сшиванию мышц, нервов и сосудов. Условие одно - конечность должна быть доставлена в больницу желательно в холоде (во льду) вместе с пострадавшим.
За исключением одного вида травмы кисти.
Речной буксир или катер. На катере матрос. Матросу зачем-то понадобилось в трюм. Он открыл крышку люка - весьма тяжелую. Специально так устроенную, чтобы резиновый уплотнитель прижавшись к металлической рамке не пропускал воду во время шторма. Матрос спустился в трюм, одной рукой удерживаясь за металлическую рамку. То ли он крышку не закрепил, то ли ее кто-то решил закрыть... я не помню. Только она хлопнула по пальцам и на 3-х: указательном, среднем и безымянном отхватила ногтевые фаланги. Аккурат по суставам. Я забирал этого матроса и отвозил в больницу. Хирург, увидав руку, сказал: "Мы конечно пришьем фаланги на место, но такой подвижности как раньше уже не будет." Это анатомическая особенность ногтевых фаланг, сосуды там мелкие и расходятся как кисточки.
Из необратимых ранений и ампутаций пожалуй, стоит сказать о мужском органе. Во время ВОВ и любой войны ранения в пах это большая проблема. Проблема восстановления, проблема психологии раненых мужчин. Анатомия копулятивного органа у мужчин в том, что в пещеристых телах находится туча тучных клеток, продуцирующих гепарин (вещество препятствующее свертыванию крови), поэтому любая травма этого органа ведет к очень сильным, а главное долгим кровотечениям. Разрывы перещеристых тел - те самые "переломы", которыми развлекались молодые фельдшера, однозначно ведут к нарушению физиологии половых отношений. Спросите для кого я пишу? Исключительно для ревнивых жен. Если вдруг решите отомстить коварному мужу-гуляке, ищите любые виды членовредительства, кроме травматизации члена.
Иллюстрация из практики: Жена, вернувшись с работы, обнаружила спящего пьяного мужа в женских трусах. Ревность ударила в голову, женщина отхватила орган кухонным ножом и выкинула в окошко. Муж вызвал милицию и скорую. Мы приехали, наложили давящую повязку на культю и ждали, пока одна часть милиционеров ищет в сугробах под окном отрезанную плоть, а вторая отгоняет бродячих собак и ворон, чтоб те не утащили важную улику. Может быть, надеялись обнаружить на ней отпечатки пальцев, чтобы предъявить обвинение в членовредительстве по всем правилам. Не прошло и получаса, как обнаруженный фрагмент тела торжественно внесли в квартиру и мы завернув его в лед, повезли бедолагу в больницу - пришивать. Пришить-то пришили, но теперь им можно было только пИсать...
Ревность - неразумное дитя гордости. (Бомарше).
Несколько слов про обморожения. Нужно ли греть обмороженную часть тела? Нет! Ни в коем случае! Замотайте ее шерстью, фольгой, пленкой, сделайте так, чтобы человек, попав в тепло согревался изнутри, и изнутри же отогревал обмороженный участок тела (картинка). Кровь горячая, потихоньку восстановит ткани и вернет их к жизни. Можно пить чай, горячее вино, глинтвейн, обязательно обезболивающие(анальгин, парацетамол), потому что по мере восстановления кровоснабжения придет и болевая чувствительность. Главное, чтобы процесс согревания шел изнутри, а не снаружи. Иначе обмороженный просто потеряет конечность или пальцы, или что у него обморожено? Растирать снегом, спиртом, водкой, просто растирать, можно если обморожение поверхностное, небольшое. Этим вы усилите приток крови, вернете к жизни замерзшую ткань. Если обморожение глубокое, как говорится "до кости", то никаких растираний, теплых бутылок с водой и прочими грелками. А когда грелки допустимы? При переохлаждении, скажем в ледяной воде. Упал человек в полынью. Его спасли, вытащили, раздели. Вот тут самое оно растирать и греть. Потому что нет обморожения, а есть переохлаждение. Его-то снимают как-раз снаружи и изнутри.
И, у заберегов корку
Ледяную обломав,
Он как он, Василий Теркин,
Встал живой, - добрался вплавь.
Гладкий, голый, как из бани,
Встал, шатаясь тяжело.
Ни зубами, ни губами
Не работает - свело.
Подхватили, обвязали,
Дали валенки с ноги.
Пригрозили, приказали -
Можешь, нет ли, а беги.
Под горой, в штабной избушке,
Парня тотчас на кровать
Положили для просушки,
Стали спиртом растирать.
Растирали, растирали...
Вдруг он молвит, как во сне:
- Доктор, доктор, а нельзя ли
Изнутри погреться мне,
Чтоб не все на кожу тратить?
Дали стопку - начал жить,
Приподнялся на кровати:
- Разрешите доложить.
Взвод на правом берегу
Жив-здоров назло врагу!
Лейтенант всего лишь просит
Огоньку туда подбросить.
А уж следом за огнем
Встанем, ноги разомнем.
Что там есть, перекалечим,
Переправу обеспечим...
Доложил по форме, словно
Тотчас плыть ему назад.
- Молодец! - сказал полковник. -
Молодец! Спасибо, брат.
И с улыбкою неробкой
Говорит тогда боец:
- А еще нельзя ли стопку,
Потому как молодец?
Посмотрел полковник строго,
Покосился на бойца.
- Молодец, а будет много -
Сразу две.
- Так два ж конца...
(Фрагмент из поэмы "Василий Теркин" - "Переправа")
Завершая главу о травмах и кровотечениях, я подвожу читателя к простому выводу. Конечно, хорошо уметь спасать и оказывать помощь. Надеюсь, вы сумеете спасти человека, остановить кровотечение, провести сердечно-легочную реанимацию или организовать помощь при ДТП, но главное, чтобы сами никогда не нарушали элементарных правил безопасности. Глупость и беспечность - обходятся нам очень дорого.
Много букв..
Извините уж. Из сети сложней выделить чтото чем из готового текста, сам себе еще не отредактировал, тока прочел.
делал нечто подобное на местном форуме.. http://izhevsk.ru/forummessage/12/434666.html потом флудили тока много 😊
Уважаемый suhov 2
Для подобных тем существует раздел ДСО