Врачебный осмотр

Porutcic


Врачебный осмотр

(по материалам американского журнала «Сайенс ньюз» )

В последнее время часто можно услышать, что такой вид диагностики, как врачебный осмотр, уже устарел, поскольку есть множество других более совершенных методов. Даже многие врачи, спросив больного: «На что жалуетесь?», назначают анализы и приборные исследования, а затем, рассмотрев их результаты, направляют больного к специалисту либо сами назначают лекарства.

Подобный подход совершенно неверен. По мнению доктора Майкла Лакомба из Главного медицинского центра штата Мэн: «Врачебный осмотр не только дает информацию, которую трудно получить сложными приборами, но и создает особый душевный контакт между врачом и пациентом. Кроме того, не осматривая своих пациентов, врачи постепенно теряют умение отличить норму от патологии. Не говоря уже о том, что только непосредственный осмотр пациента позволяет решить, какие более сложные, дорогостоящие и часто неприятные для пациента исследования действительно необходимы, а без каких можно обойтись».

Недавняя проверка умения врачей в одном из самых престижных американских медицинских центров в Дурхеме (Северная Каролина) показала, что они только в половине случаев могли определить путем выслушивания болезнь сердечных клапанов.

А двести врачей из больниц Филадельфии и ее пригородов тоже только в половине случаев правильно диагностировали по звуку, записанному на магнитофон со стетоскопа, болезни легких.

И еще один пример. Трем опытным врачам из Сиэтла показали несколько десятков больных с воспалением легких и попросили поставить диагноз, не прибегая к рентгену. Даже лучший из этих троих пропустил треть больных.

Работа с обыкновенным тонометром в последнее время превращается в забытое искусство. Согласно исследованию, проведенному в Милуоки, через год после специального курса по измерению кровяного давления 95 процентов студентов, прошедших этот курс, измеряют давление неправильно. Объясняется это тем, что большое распространение получили автоматические тонометры, работать с которыми очень просто: надел манжетку на запястье или даже на палец и нажал кнопку. Однако эти приборчики хоть и облегчают жизнь врачам, но, увы, часто дают неверные показания.

Специалисты обеспокоены тем, что молодые врачи, оказавшись где-то без приборов и лабораторий, не смогут помочь больному. Доктор Майкл Лакомб отмечает: «Врачи моложе 50 лет, как правило, уже не умеют осмотреть больного».

Ваше мнение?


Porutcic

ИМХО Мне очень импонирует такие исследования как в США . А главное то ,что после этого разрабатываются определенные стратегии для улучшения методов обучения , а это важно.

михон

Porutcic
Доктор Майкл Лакомб отмечает: «Врачи моложе 50 лет, как правило, уже не умеют осмотреть больного».
Ну это у них, на загнивающем Западе 😊 У нас пропедевтике вроде пока учат нормально. Хотя, конечно, больше внимания нужно уделять именно закреплению практических навыков у студентов. Когда я играл в преподавателя и вёл группы, всегда старался показывать студентам больных. Потому как физикальный осмотр это то, с чего мы начинаем. Надо всегда исходить из того, что в каком-нибудь медпункте полка нет ни рентгена, ни лаборатории, а диагноз-то ставить нужно 😊

Хотя если в России провести подобное исследование, скорее всего окажется, что большинство врачей много не умеют и не знают. Наша система последипломного образования потихоньку превращается в фикцию.

Я вот, какой-нибудь "шум перепела" сейчас тоже уже не услышу, потому как в работе никогда с этим не столкнулся.

4702791

Тут играют роль 2 фактора (по меньшей мере).1- медицина стала комерческой. Больные же считают, что хороший врач назначает сложные исследования. Можно найти примеры даже в этом форуме, когда на основании какого то исследования/анализа спрашивают о лечении/диагнозе.
2-

Я вот, какой-нибудь "шум перепела" сейчас тоже уже не услышу
А может таких тонкостей и не надо? Никто ведь не распилит грудину только на основании данных аускультации. Возможно,надо только решить есть шум или нет и если да,то эхо-доплер?Ведь отмерли такие исследования как эхокардиография. Особняком стоит топическая диагнозтика неврологических заболеваний.

oktagon

К сожалению тенденция отмеченная в статье- абсолютная правда. Большинство врачей могут более ни мение правильно пользоваться фонендоскопом, ну очень немногие владеют искуством перкуссионной диагностики а так же пальпации органов брюшной полости. Тонометр врачи как правило вообше не трогают, так как ето делают медсестры и младший мед персонал.

михон

oktagon
Тонометр врачи как правило вообше не трогают, так как ето делают медсестры и младший мед персонал.
😊 У нас с тонометром работают студенты на практике или дежурствах или молодые доктора 😊 Сестру хрен заставишь

Porutcic

А может таких тонкостей и не надо? Никто ведь не распилит грудину только на основании данных аускультации. Возможно, надо только решить есть шум или нет и если да,то эхо-доплер?Ведь отмерли такие исследования как эхокардиография. Особняком стоит топическая диагнозтика неврологических заболеваний.
Согласен насчет тонкостей . Другое дело проблема мониторинга и слепая вера в цифры а не клинику . Конечно уловить приделы не легко ,но по другому не научится. Ну и ИМХО здесь сыграла злую шутку с одной стороны стандарты с другой реклама производителей аппаратуры ,
признаю работать конечно удобно ,но утрачивает силу нестандартные ситуации слепая вера в
механику и электронику . И нормально ,что проводят исследования и существует отдельная
тема мониторинга в медицине

Foxbat

Говорить о врачах в любой стране можно долго и с эмоциями, много критики получат и американские, есть за что, но с другой стороны мне как больному неважно умеет врач пальпировать или нет, лишь бы диагноз был правильным. А распространение самых совершенных методов и оборудования как видно важнее простых навыков прослушивания - такие вещи как возможность получить Кэт Скэн в течение минут - помню как надо мной работал персонал травмотделения... сколько было сделано быстро и эффективно.

Главная проблема американских врачей на мой взгляд не плохие уши, а недостаток времени которое они могут потратить на пациента. Поэтому врач который проводит с тобой нужное время - на вес золота. Когда врач моей жены идет в коридор, приносит табурет чтобы я мог на него сесть пока мы обсуждаем лечение - это подкупает, и так и должно быть. Наш семейный врач тоже таков, и кстати, измеряет давление часто и очень лихо.

Но таких мало.

4702791

А распространение самых совершенных методов и оборудования как видно важнее простых навыков прослушивания -
Глас народа. На эту причину и указал в соем первом посте.

михон

Foxbat
Но таких мало.
Таких везде мало. Что в Штатах, что в России, что в какой-нибудь Уганде

surg

Особенно из пропеда запомнилось определение границ желудка аускультативно-фрикционным методом, гамма звучности, пальпация аппендикса и прочие терапевтические штучки, которые в жизни этих органов не видели (кроме курса анатомии) 😊. По сути статьи - многое верно. А еще старые врачи мочу пациента на вкус пробовали (диагностика диабета). Интересно, кто из современных врачей такой фокус проделает и диагноз правильно поставит?

Porutcic

:) А кто запрещает коллега ? 😛 Суть поста не в том что бы вернутся к архаичным методам, а в том что что при современной механизации и валовым потоке утрачивается мера разумного осмысления
и происходит то что с одной стороны утерян взаимный контакт с пациентом а с другой что определенная масса специалистов становятся придатком мониторинга и аппаратуры и руководствуются не здравым смыслом а показателями датчиков и инструкциям . Которые кстати
тоже не совершенны стоят дорого и требуют обслуги и калибровки . Далее происходит ложное понятие и у пациента который приходит к врачу для того что бы выписать рецепт, или взять направление на определенный вид исследования который он сам себе определил или узнал из масс медия что это модно и престижно и по сути лишь только подтверждает клинические проявления ,но красиво и эффектно смотрится .

oktagon

Foxbat
Главная проблема американских врачей на мой взгляд не плохие уши, а недостаток времени которое они могут потратить на пациента. Поэтому врач который проводит с тобой нужное время - на вес золота. Когда врач моей жены идет в коридор, приносит табурет чтобы я мог на него сесть пока мы обсуждаем лечение - это подкупает, и так и должно быть. Наш семейный врач тоже таков, и кстати, измеряет давление часто и очень лихо.
Но таких мало.


Ну в обшем да. Терпавты (семейные врачи) как павило имеют nurse practitioner, которая имеет в пронципе такое же образование, что и врач, для проведения рутинных осмотров.

Из личного опыта могу сказать, что в прошлом, когда занимался рутинной хирургической практикой, делал примерно то же самое. Сейчас лично веду большинство своих експерементальных пациентов, кроме тех, которых получаю на стол по неотложке на дежурствах.

Porutcic

Ну в обшем да. Терпавты (семейные врачи) как павило имеют nurse practitioner, которая имеет в пронципе такое же образование, что и врач, для проведения рутинных осмотров.
Из личного опыта могу сказать, что в прошлом, когда занимался рутинной хирургической практикой, делал примерно то же самое.

Вот оно!!! И я о том же! Более того я хотел отметить , что в цивилизованном мире эту проблему
ставят анализируют делают выводы и все же решают не смотря на развитие ( что очень необходимо) и все же главные субъекты врач пациент это не инструменты и придаток технологии
и процесса

Foxbat

Не совсем так все просто. Меня, как потенциального больного, интересует другой вопрос. Если со мной что-то случилось, как лучше поставить диагноз?

Если это MRI или еще что-то, то пусть так и делают, если это дает информацию с большей достоверностью.

Мне как-то не надо чтобы врач надо мной совершал обряд чистого искусства, смаковал мою мочу и тыкал мне пальцем в разные места, если это не добавляет к точности диагностики современными методами.

Пусть он будет хорошо обучен, кто знает что когда может понадобиться в лесу или еще где, но многие серьезные врачи с которыми я разговаривал, включая врачей старой советской закалки, говорят мне что современные методы гораздо надежнее.

Они же говорят мне что многие случаи просто не могли быть верно диагносцированы старыми методами.

oktagon

Конечно технические методы диагностики надежнее и точнее, чем классический осмотр. Осмотр ето только начало.

Gromozeka

"... Собственно почему врач пропустил этот симптом, почему пошёл по неправильному пути? Пациент стыдливо прикрывался нижним бельём! А профессор при повторном осмотре раздел его и сразу стало очевидно!" (с) профессор Петухов, по памяти, с какого то занятия по внутренним болезням.

Porutcic

"... Собственно почему врач пропустил этот симптом, почему пошёл по неправильному пути? Пациент стыдливо прикрывался нижним бельём! А профессор при повторном осмотре раздел его и сразу стало очевидно!" (с) профессор Петухов, по памяти, с какого то занятия по внутренним болезням.

+5 На эту тему существует масса анекдотов ;-)))))))))

Porutcic

Не совсем так все просто.

А кто сказал что врачевание это легко ?

Меня, как потенциального больного, интересует другой вопрос. Если со мной что-то случилось, как лучше поставить диагноз?
Если это MRI или еще что-то, то пусть так и делают, если это дает информацию с большей достоверностью.

По большому счету установка диагноза не является задачей пациента ИМХО (другое дело он может его знать и изучать доступными ему методами ) это его право и он может выбирать.


Мне как-то не надо чтобы врач надо мной совершал обряд чистого искусства,
Обряды с разной бутафорией по большему счету это удел священников и жрецов , так же
к нему часто прибегают шарлатаны и целители всех мастей .

Главное предназначение врача заключается в надежном исцелении Идеал конечно в том ,чтобы
Восстановить здоровье больного скоро, легко и прочно ,верным и безвредным способом на основе ясных и очевидных данных .

Пусть он будет хорошо обучен, кто знает что когда может понадобиться в лесу или еще где, но многие серьезные врачи с которыми я разговаривал, включая врачей старой советской закалки, говорят мне что современные методы гораздо надежнее.

Методы бывают разные , и все же главный критерий это его целесообразность и как он поможет в принятии решения

Они же говорят мне что многие случаи просто не могли быть верно диагносцированы старыми методами.
Правильно . Поэтому и получило бурный рост инструментальная диагностика . А лечит все же врач
Представление о враче как о иллюзионисте который чарует зрителей своим искусством ,без применения законов патофизиологии и других наук - заблуждение . И по большему счету подавляющее большинство методов это уточнение и детали необходимые для излечения .

Porutcic

А недавние американские исследования показали следующее: 70% врачей, обслуживающих систему Medicare, провалили экзамен по лекарственной терапии у лиц пожилого возраста - при назначении трех и более лекарственных средств; 88% назначений содержали одну или более ошибок разной степени тяжести; 22% содержали ошибки, потенциально опасные для жизни пациента. Авторы исследования утверждают: «Очевидно, что большинство докторов, вместо того чтобы задать себе вопрос: <Какова причина жалоб пациента?» или «Как я могу ему помочь?», задают себе вопрос: «Какой препарат мне следует выписать?» или «Сколько я могу на этом заработать?». Подобный подход поддерживается «плотиной» рекламных материалов, посвященных исключительно лекарственной терапии, в которых ни слова не говорится о таких методиках лечения, как изменение образа жизни, питания и др. Согласно результатам американских общенациональных исследований, посвященных амбулаторному лечению детей и взрослых, дорогие и опасные в употреблении антибиотики , постоянно назначаются в массовом порядке для терапии заболеваний, вызываемых совершенно нечувствительными к антибиотикам вирусами. 44% детей и 51 % взрослых назначались антибиотики для лечения простудных заболеваний, несмотря на отсутствие данных об эффективности такого лечения.

Porutcic

Автор книги «Худшие лекарства, лучшие лекарства», посвященной состоянию здравоохранения в США, Сидней Вольф отмечает: «Основная тяжесть вины за ошибочное и избыточное назначение лекарственных средств ложится на фармацевтические компании, которые только в США продают лекарственных препаратов на сумму восемьдесят миллиардов долларов в год.
Они регистрируют большое количество препаратов, которые не имеют никаких существенных преимуществ перед ранее существовавшими лекарственными средствами и применение которых часто сопровождается опасными побочными эффектами. Затрачивая более 12 миллиардов долларов в год на рекламу лекарственных препаратов, фармацевтическая индустрия в погоне за прибылью извратила нормальный процесс регистрации и применения лекарственных препаратов. По результатам двух исследований, в ходе которых изучалось, насколько реклама лекарственных препаратов соответствует действительности, значительная часть информации, содержащейся в рекламе для врачей, вводит их в заблуждение или является ложной, что представляет собой нарушение нормативных актов FDA и закона о рекламе. Наиболее агрессивная рекламная политика проводится в отношении не врачей, а пациентов. Было подсчитано, что за период с 1991 по 1998 год затраты на рекламу лекарственных препаратов, направленную на конечного потребителя, возросли с шестидесяти миллионов до полутора миллиардов в год, то есть в двадцать пять раз за семь лет. Недавнее исследование, проведенное журналом Союза потребителей Consumer Reports, показало, что из 28 рекламных объявлений лекарственных препаратов <только половина содержала важную информацию о побочных эффектах в основной части текста», только 40% «содержали правдивую информацию об эффективности и объективно отображали преимущества и недостатки препарата в основной части текста»; 39% объявлений были найдены «скорее опасными, чем полезными»... Реклама «безусловно является движущим фактором, который приводит пациентов в кабинет врача, и во многих случаях заставляющим пациента просить врача назначить ему конкретное средство».

Сидней Вольф отмечает, что все было бы не так печально, если бы не низкий уровень образования врачей в вопросах назначения лекарственных препаратов: «Проблемы, связанные с ошибочным и избыточным назначением лекарственных препаратов, значительно усугубляются агрессивной рекламной политикой фармацевтических компаний. Хорошие врачи, каких немало, не тратят свое время на разговоры с представителями фармацевтического бизнеса, выбрасывают в мусорную корзину рекламные брошюры и игнорируют рекламу лекарственных препаратов в медицинских журналах. Но существуют и другие врачи. В обмен на бесплатную еду, напитки и книги по медицине они позволяют себя <образовывать» на симпозиумах, на которых превозносятся до небес достоинства определенных препаратов. К сожалению, многие из этих врачей чересчур самонадеянны для того, чтобы осознавать, что бесплатный сыр бывает только в мышеловке. Большинство докторов после посещения подобных мероприятий увеличивают частоту назначения продвигаемых на них препаратов>.

Porutcic

Но не стоит думать, что так плохо обстоят дела только в Америке, а в Европе гораздо лучше. Вот еще некоторые статистические данные.

Проведенная во Франции широкомасштабная проверка рецептов, выписываемых врачами, показала, что примерно один из каждых 50 рецептов содержит ошибку и может быть опасен для жизни пациента, а один из каждых 15 - просто бесполезен.

По данным французского Министерства здравоохранения, более 20% больничных пациентов во Франции жалуются на слишком скудное питание. В некоторых больницах доля недоедающих доходит до 60%.

В течение года более 25 тысяч немцев умирают от так называемых непрогнозируемых побочных реакций на лекарственные препараты.

В данном случае под «непрогнозируемыми» побочными реакциями понимаются почти всегда ошибки германских врачей, которые неправильно поставили диагноз, не учли индивидуальные особенности пациента или просто не удосужились внимательно прочитать инструкцию, в которой изготовитель препарата перечисляет побочные действия и возможные негативные реакции на данное лекарство.

Как показали исследования, опасность для здоровья и жизни пациентов кроется чаще всего в неправильной комбинации принимаемых препаратов и в неспособности лечащего врача предвидеть последствия приема одновременно нескольких лекарств.

По исследованиям Нидерландской ассоциации анестезиологов, грубые просчеты врачей-анестезиологов ежегодно приводят в этой стране к смерти на операционном столе 11 человек. Ошибки в применении обезболивающих средств частично являются причиной гибели еще 171 пациента в год. Подобные цифры вызывают тревогу у голландских врачей, поскольку в Нидерландах с населением более 15 млн. человек ежегодно около 1,3 млн. пациентов подвергаются обезболиванию. Получается, что на каждые 10 000 больных в среднем 1,4 погибают частично или полностью по вине анестезиологов, которые по ошибке или небрежности ввели неверные дозы лекарств. Кстати, в маештабах всего мира эта средняя цифра колеблется между 0,3 и 20.

Porutcic

Приведенные выше факты вовсе не являются попыткой оправдать встречающиеся порой непрофессионализм, халатность или даже преступную небрежность отечественных врачей. 😞 Просто объективная оценка фактов показывает, что они ничуть не хуже своих западных коллег, а если бы еще в их распоряжении было оборудование, имеющееся в больницах на Западе, то, наверное, миф о достоинствах западной медицины не был бы столь популярен. 😛

Foxbat

Porutcic
Приведенные выше факты вовсе не являются попыткой оправдать встречающиеся порой непрофессионализм, халатность или даже преступную небрежность отечественных врачей. 😞 Просто объективная оценка фактов показывает, что они ничуть не хуже своих западных коллег, а если бы еще в их распоряжении было оборудование, имеющееся в больницах на Западе, то, наверное, миф о достоинствах западной медицины не был бы столь популярен. 😛

Ну вот Вы проводите сравнения, а можно спросить - работали Вы когда-то в Америке или Европе, оперировали рядом с их врачами, следили за после-операционным периодом, видели как он проходил? Изучали их методы диагности и лечения?

Мне кажется что нет, что Вы просто делаете выводы на основании каких-то статей - поправьте меня если я тут неправ.

Мне кажется Вы просто хотите уверить кого-то, и себя в первую очередь, в чем-то с чем Вы лично незнакомы.

Мне не хочется ничего тут доказывать, но у меня к сожалению очень обширный опыт с обеими системами, и на основании этого опыта, а не статей, мои заключения совершенно другого плана.

Вы отчасти правы что при наличии правильного оборудования и персонала, медикаментов и предметов ухода, многие российские врачи ни в чем не уступали бы западным коллегам - совершенно согласен, мы видим многих таких тут. Но в то же время не будем забывать цинизм и безразличное отношение привитое некоторым врачам этой системой.

Porutcic

Уважаемый Foxbat !
Я прекрасно понимаю , что Вам очень нравиться полемика по поводу и без .

Ну вот Вы проводите сравнения, а можно спросить - работали Вы когда-то в Америке или Европе, оперировали рядом с их врачами, следили за после-операционным периодом, видели как он проходил? Изучали их методы диагности и лечения?

Еще раз хочу повторить системы ЗО я не сравниваю Они изначально разные по многим направлениям . Хотя
в последние лет 10-15 все же вырисовывается англо-саксонское направление и стандарты . Хотя
и существуют и другие школы (но данный форум не то место ,где это можно обсудить. Это очень
профильная тематика ,предполагающая владение темой не только из теоретических , но и практических знаний и умений) .

Мне кажется что нет, что Вы просто делаете выводы на основании каких-то статей - поправьте меня если я тут неправ.
Мне кажется Вы просто хотите уверить кого-то, и себя в первую очередь, в чем-то с чем Вы лично незнакомы.

Далее на счет моей практики в Америке , да не работал , а вот
в Европе практиковал и и практикую и с коллегами и не только из Европы но и из Азии и Африки из США и Лат. Америки .

С чем я знаком а с чем нет это не Вам судить уважаемый
Опыт , он у каждого свой и заключения у каждого в отдельности тоже свои .

Вы отчасти правы что при наличии правильного оборудования и персонала, медикаментов и предметов ухода, многие российские врачи ни в чем не уступали бы западным коллегам - совершенно согласен, мы видим многих таких тут. Но в то же время не будем забывать цинизм и безразличное отношение привитое некоторым врачам этой системой.

Здоровый цинизм ,а не не сюсюканье на взрослым ребенком поверти мне всегда или почти всегда идут на пользу . Хорошо подготовленный врач , будь он западный или восточный не важно он и в Африке и на других континентах врач .


4702791

Я прекрасно понимаю , что Вам очень нравиться полемика по поводу и без
Ну зачем так резко? Человек судит с точки зрения не провайдера (как мы),а потребителя. В чем то он и прав, быть может.

Porutcic

Ну зачем так резко? Человек судит с точки зрения не провайдера (как мы),а потребителя. В чем то он и прав, быть может.
ИМХО Красивые слова говорят женщинам, а мужчинам - правду. Согласен, доверие рожает доверие , и наоборот .Ну а на счет правоты ,она у каждого она своя , и это не крамола.

oktagon

Господа, прошу оставаться джентeльментами.

airlin

объективная оценка фактов показывает, что они ничуть не хуже своих западных коллег, а если бы еще в их распоряжении было оборудование, имеющееся в больницах на Западе, то, наверное, миф о достоинствах западной медицины не был бы столь популярен
Не удержусь и вставлю свои 3 копейки:
в приведённом утверждении есть один, но существенный изъян - объективности там с Гулькин нос. Критика в адрес "западной медицины", вполне обоснованная, имеется. А вот аналогичные исследования "отечественной медицины" для корректного сравнения - начисто отсутствуют. Вместо этого, делается ни на чём не основывающееся предположение о том, какой эффект возымеет крутая мед. техника на "отечественного врача".

Теперь о практике, о которой могу судить "от 1-го лица":
Не надо автоматически ставить знак равенства между
- человеком с мед. дипломом,
- порядочным гражданином,
- высококвалифицированным специалистом.
Очень приятно, когда всё это умещается в одной персоне, но это бывает реже, чем хотелось-бы. Увы...
Однако, когда такой "исключительный" врач попадает в непривычные условия, он весьма быстро обучается и приобретает необходимые для эффективного функционирования в новой профессиональной среде знания. Я видел как быстро американские медики адаптировали свою практику в джунглях Африки. И я видел как то-же самое делали выпускники советских вузов "на Западе".
Однако, на это способно меньшинство медиков. Именно это и демонстрирует статистика "отдела кадров" мед. системы любой страны.
Надеюсь, что не задел ничьих амбиций.

А о том, какая система лучше, где врачи круче и т.п. судить лучше не по процессу диагностики, а по результатам лечения. И сравнивать не супер-бупер клиники, а в масштабах всей страны. Так оно осмысленнее будет...

Porutcic

+100% Но, тогда уж действительно наши дни ТОЧНО сочтены 😞 - статистиками! 😛 😀

Margaret

Слушайте, я сама врач, пока больного не рассмотрю полностью, анестезию не провожу; заставляю снять брюки, если собираются ногами заниматься, а больные на меня периодически смотрят как на извращенку. Пульсоксиметры не люблю и во время операции сама давление мерю, молодая пока, наверное...

airlin

Пульсоксиметры не люблю и во время операции сама давление мерю, молодая пока, наверное...
Знаете, Margaret, ваш пост, ввиду его экстраординарности, я даже показал коллегам. Мне было нелегко их убедить в том, что это написал врач, предположительно анестезиолог. Ваш указанный в профайле возраст говорит о том, что работаете вы уже не первый год, поэтому надеюсь, что мои слова не вызовут бурную и бессмысленную реакцию юнешеского максимализма.
Дело в том, что изо всех применяемых в настоящее время систем для слежения за состоянием пациента во время анестезии, именно пульсоксиметрия реально влияет на результат (имею ввиду morbidity + mortality). Все остальные методы инструментального мониторинга состояния пациента облегчают врачу анализ ситуации и принятие решения, но по эффективности выявления клинически значимых проблем, пульсоксиметрия - чемпион. Любите её и ваши пациенты не заболеют, а ваши волосы не поседеют. 😛

Margaret

Пока мне везет на количество седых волос, их нет. А датчик пульсоксиметра периодически слетает, у медсестры паника, а лишние эмоции в операционной... лучше пореже отходить от пациента, а пульсоксиметр просто необходим в реанимации и палате пробуждения, причем хорошо прикрепленный

Porutcic

по эффективности выявления клинически значимых проблем пульсоксиметрия - чемпион.
По эффективности, может ,быть только клинка в совокупности с опытом . Реал в том что мониторинг принятый в стандартах ASA на практике существует не во всех ЛУ*(не мне об этом Вам рассказывать ,еще лет 15-20 это была экзотика) и это правда ,но все таки не смотря на отсутствие пльсоксиметров специалисты все же работают . Легко быть стратегом видя бой со стороны . (без обид конечно ).
ЛУ*- лечебное учреждение

Любите её и ваши пациенты не заболеют, а ваши волосы не поседеют.
Любить ИМХО аппаратуру слежения, по моему это уж слишком ;-)))))))))))))

Porutcic

А датчик пульсоксиметра периодически слетает, у медсестры паника, а лишние эмоции в операционной... лучше пореже отходить от пациента, а пульсоксиметр просто необходим в реанимации и палате пробуждения, причем хорошо прикрепленный
+5 Зачет
Сомнение - украшение ума, а самоуверенность - парадный мундир глупости. (с) (старая медицинская школа СССР)

airlin

Легко быть стратегом видя бой со стороны
Быть может создаётся впечатление, что я не в курсе что такое "не супер-бупер западная медицина". Уверяю вас, это не так. Я регулярно работаю в самых отсталых (во всех смыслах, в том числе и медицинском) странах Африки. Я знаю, что такое операционная без окон, электричества, водоснабжения, сразу после завершения 10-ти летней войны.
Когда нет почти ничего, тогда делаешь что можешь этим самым "почти". Но когда есть нечто, что может улучшить результат, уменьшить вероятность осложнений, не пользоваться этим только потому, что лень-неохота... простите, не понимаю и не принимаю 😞

По эффективности, может ,быть только клинка в совокупности с опытом
Опыт не купишь и не передашь по наследству. Его приобретаешь только в процессе работы, в основном на собственных ошибках. Увы...
Никакая аппаратура не заменит опыт и не спасёт больного от ошибок врача. Она лишь может сделать эти ошибки менее летальными. Имеет-ли это смысл? Тут, вероятно, возможны различные мнения.

Porutcic

Быть может создаётся впечатление, что я не в курсе что такое "не супер-бупер западная медицина". Уверяю вас, это не так. Я регулярно работаю в самых отсталых (во всех смыслах, в том числе и медицинском) странах Африки. Я знаю, что такое операционная без окон, электричества, водоснабжения, сразу после завершения 10-ти летней войны.
Да господь с Вами Коллега ! Ей богу и не думал Вас заподозрить ,в не компетенции и отсутствии опыта Фраза «Легко быть стратегом видя бой со стороны» к тому ,что везде разное оснащение и
свое видение реальности и своих возможностей ,только и всего ,более того написал (БЕЗ ОБИД)

Опыт не купишь и не передашь по наследству. Его приобретаешь только в процессе работы, в основном на собственных ошибках. Увы...
Кто бы спорил :-))))
Никакая аппаратура не заменит опыт и не спасёт больного от ошибок врача. Она лишь может сделать эти ошибки менее летальными. Имеет-ли это смысл? Тут, вероятно, возможны различные мнения.
То же верно .А какие Вы видите различные мнения ? Есть мониторинг отлично, нет ,делаем что можно и без него .

Porutcic

ЗЫ Теперь по поводу Вашей фразы

Когда нет почти ничего, тогда делаешь что можешь этим самым "почти". Но когда есть нечто, что может улучшить результат, уменьшить вероятность осложнений, не пользоваться этим только потому, что лень-неохота... простите, не понимаю и не принимаю

1 Уж на счет «лень -неохота» считаю не корректным и бестактным
2 « есть нечто» Простите меня ,но вот на счет оснащения ,уж не знаю ,как у Вас в клинике ,а у меня лично, ЭТО постоянная нервотрепка с глав врачом и бухгалтерией по данному вопросу (аппаратура, ставки ,аптека и куча разной херни, которая в принципе прописана стандартами и не выполняется ) и к сожалению не всегда в пользу отделения . И это не только АТИ но и других отделений . С другой стороны прекрасно понимаю ,что у больницы фонды тоже ограничены. Но это уже другая тема

4702791

Пульсоксиметры не люблю
Реал в том что мониторинг принятый в стандартах ASA на практике существует не во всех ЛУ*
Вот тут видна разница между западом и ...восточной европпой. Чтобы чувствовать себя комфортно с мониторингом надо с ним работать постоянно. Грубо говоря, западная медицина - скучна. Всё расписано, на каждый случай - протоколы. Чем больше протоколов врач знает - тем он лучше. Хорошо иллюстрирует такой случай:Очередная война, идет бой, 2 отделение Интенсивной терапии **Медсанбата 162 танковой дивизии принимает раненых. Молодой врач впадает в кризис:говорит что надо не так, а как то иначе, так как он знает все протоколы Advanced Trauma Life Support (ATLS) ,а там такого нет. Потом,поразмыслив успокаивается, бормочет под нос:а,понятно, это не ATLS, это - CTLS (combat trauma life support)
airlin, теперь Вам понятно, почему из за анестезии в соседней теме так волнуются?

airlin

Margaret:

Пульсоксиметры не люблю и во время операции сама давление мерю
Porutcic:
Уж на счет «лень-неохота» считаю не корректным и бестактным
Ну, не любит человек пульсоксиметры и мониторы артериального давления. Причины нелюбви мне неизвестны и дело, по большому счёту, не в них. А в том, что есть некие правила безопасной работы, выработанные на основе многолетнего опыта. Есть технические средства, эту самую безопасность обеспечивающие (пусть и далёкие от идеала, но работоспособные). Глядя на такой расклад, я не нахожу рационального объяснения не-следования рекомендациям и не-использования технических возможностей. Вам это кажется некорректным и бестактным?
Коли так, мне остаётся лишь покаяться.

4702791:

западная медицина - скучна
Да, пожалуй что так. Мне сразу вспомнилась дефиниция идеальной анестезии: "Ску-у-у-чно..." 😊 Не осталось места ни для изобретательности, ни для героических свершений. Тоска зелёная.
Вот и приходится таскаться за "подвигами" в какую-то Тьму-Таракань.

теперь Вам понятно, почему из за анестезии в соседней теме так волнуются?
Полагаю, что причина волнений перед предстоящей операцией мне понятна, тем более, что для опасений есть вполне рациональные основания. Мне было непонятно, почему "эпицентр" волнений оказался исключительно в зоне анестезии.

Porutcic

Ну, не любит человек пульсоксиметры и мониторы артериального давления. Причины нелюбви мне неизвестны и дело, по большому счёту, не в них.
+1
А в том, что есть некие правила безопасной работы, выработанные на основе многолетнего опыта. Есть технические средства, эту самую безопасность обеспечивающие (пусть и далёкие от идеала, но работоспособные).
И здесь не обсуждаем ,более того что данные ПРАВИЛА они написаны «КРВЬЮ»И риск оперативного вмешательства все же это удел врача ИТАР
Глядя на такой расклад, я не нахожу рационального объяснения не-следования рекомендациям и не-использования технических возможностей.
Не вопрос ! Понятно ,что «Тайота» комфортное «Волги» , но здесь такое дело ,что имеем на том и ездим ;-))))))))))

Коли так, мне остаётся лишь покаяться.

Да будет Вам коллега ! Нам ли доказывать кто писал протокол у Мортона :-). Все в порядке!


Мне сразу вспомнилась дефиниция идеальной анестезии: "Ску-у-у-чно..." Не осталось места ни для изобретательности, ни для героических свершений. Тоска зелёная.
Вот и приходится таскаться за "подвигами" в какую-то Тьму-Таракань.
Ну на счет СКУКИ , здесь ИМХО я знаю , как то приводил изречение из наших классиков
«Часы томления и мгновенья ужаса» ,лучше и кратче не скажешь
Мне было непонятно, почему "эпицентр" волнений оказался исключительно в зоне анестезии.
Ну ,здесь классика жанра «Кто виноват?» ;-))))))))))))))))))

4702791

Мне было непонятно, почему "эпицентр" волнений оказался исключительно в зоне анестезии.
Наверное потому, что анестезиолог не любит пульсоксиметры и пр.мониторинг и противопоставляет ему визуальное наблюдение. И дело даже не в том, что умеренно-средняя гипоксия (снижение сатурации до 85-80) не проявляется выраженным цианозом, а в том, что речь идет о конкретной операции (SMR,конхотомия)при которой, всилу её специфики, больгой покрыт стерильным бельём и для визуального наблюдения остается лишь нос, переодически перекрываемый руками хирурга и ...Вобщем кто в теме - понял.

Porutcic

Наверное потому, что анестезиолог не любит пульсоксиметры и пр.мониторинг и противопоставляет ему визуальное наблюдение.

Уважаемые коллеги ,давайте так ,
Любит, не любит пульсоксиметры и пр. мониторинг. ИМХО не удачное определение . Любить
можно Родину, родителей, детей и женщин . По определению здесь более уместно нравится,
не нравится ,знаю и умею . Далее попытаюсь, объяснить для тех кто не в теме. Анестезиология (А*) сама по себе на сегодняшний день это многоотраслевая смежная ,самостоятельная дисциплина ,которая в свое время отпочковалось от классической хирургии ,которая в свою очередь тоже разделилась на направления ( нейро, микро, кардио, ЛОР, офтальмология ,урология и т.д и т.п органам и системам )Теперь А*если применить метафору в рамках нашего форума является огневой поддержкой различных воинских
подразделении (мотострелковых, танковых, саперных и др.) которые выполняют по объему разные задачи ,своими силами и средствами и для выполнения этих задач им придается огневая
поддержка ,кому снайпер ,кому пулемет, миномет .арт. орудие ,а то и вертолет в зависимости
от выполнения предстоящей задачи .Орудия сами по себе есть инструмент и также в свою очередь зависит от оснащения , производителя , современности ,надежности и многим другим показателям ,а главное от объема поставленной перед ним задачи . Не реально остановить танк
снайперской винтовкой и не рационально против отделения пехоты наносить авиа удар. То есть
на каждую боевую задачу своя адекватная огневая поддержка.
Теперь что касается самого оснащения к примеру в СА табельным стрелковым оружием был ПМ и АК в США «Кольт» М1911А1 и автоматическая винтовка М16А1 ( это очень упрощенный пример ,без пулеметов и другого 2- пистолета и 2-а автомата) 2 -е армии 2 разных оснащения .какое лучше какое хуже можно дискутировать ,но я не об этом а то о том , что имеем из того и стреляем
Так же и в А* есть наркозные аппараты Дрегер и Полинаркон Портативный пульсовой оксиметр "ОКСИПУЛЬС - 02" и Simens и так уж сложилось что ЛУ оснащены тем в зоне влияния какого распространителя мед оборудования находятся ( но это уже стратегическая и коммерческая политика) А вот на счет объемов и задач в А* понятно что операции на голове брюшной полости
торакальные , кардиологические и прочие действительно выполняются с определенным набором
и инструментов и мониторинга без которых даже не мыслима сама операция в частности в НХ
головы ,когда опер. поле скрыто и особые положения тела на столе говорить о сатурации по цвету
кожных покров вообще нонсенс , другое дело вскрытие флегмоны конечности ,скажем у ребенка
в перевязочной , хотя когда работал за границей скажу честно мне действительно понравилось ,что пульсокиметрия довольно широко распространена у нас конечно более скромно ,но это не от врачей зависит :-(((

airlin

В далёком 1985 году американский анестезиолог проф. Петти (бывший в те незапамятные времена консультантом Ohmeda по вопросам безопасности анестезии) пытался убедить немалую группу анестезиологов СССР в пользе и целесообразности реорганизации каждодневной практики с единственной целью: защита пациента от возможного несчастья (поломка техники, ошибка врача и т.д.)
Немало говорилось и о мониторинге, которых в те лохматые годы нам был незнаком даже понаслышке (кардиоскоп a-la "волчий глаз" и ни о чём больше мечтать не моги!). Так вот, заморский профессор привёл весьма наглядную метафору:
"Есть 2 способа обеспечить безопасность пациента.
1-ый: закупить аппаратуру за 350.000 долларов и присоединить её всевозможными кабелями к пациенту. Это создаст определённый уровень безопасности.
2-ой: закупить 3 метра хорошей верёвки за 50 центов и привязать хорошего анестезиолога к пациенту. Это так-же создаст условия безопасности для пациента. Немного подумав, профессор добавил: "Верёвка пока-что действует надёжнее" 😊 "
С тех пор много воды утекло и многое изменилось. Мониторинг уже не просто отслеживание какиго-то параметра, но и анализ raw data, что существенно облегчает анализ ситуации и принятие решения.
Я полностью понимаю и поддерживаю мнение Porutcic "что имеем из того и стреляем". Важно "стрелять" и, по возможности, эффективно. Я не понимаю нежелание некоторых коллег использовать УЖЕ ИМЕЮЩИЕСЯ средства. Продолжая военные аллегории - имея миноискатель продолжать пользоваться щупом можно, но будет-ли это наилучшим выбором из имеющихся?

Porutcic

Продолжая военные аллегории - имея миноискатель продолжать пользоваться щупом можно, но будет-ли это наилучшим выбором из имеющихся

+1:-)
Надо признать ситуация конечно же меняется не так быстро как хотелось бы ,но слава Богу и нынешнее открытие границ у нас по крайней мере, и совместные конференции хирургов и АТИ ,когда люди воочию видят аппаратуру в работе а не по картинкам в проспектах делает свое дело

Porutcic

ЗЫ В смысле на конференции едут и глав Врачи 😛 😀

4702791

2 -е армии 2 разных оснащения .какое лучше какое хуже можно дискутировать
И Дрегер и Омеда 90-х годов имеют каскад средств безопасности. Последние модели дают возможность вентилировать так, что полностью исключают возможность сопротивления больного и таким образом исключают negative pressure pulmonary edema.
Любит, не любит пульсоксиметры и пр. мониторинг. ИМХО не удачное определение
Это цитата. Там употреблен такой оборот, и пульсоксиметру противопоставлялось визуальное наблюдение полностью укрытого больного.
Обязательный мониторинг при общей анестезии:Кардиограмма, Артериальное давление, Пульсоксиметрия,Углекислый газ в конце выдоха или волюметрия выдыхаемых обьемов, При операциях свыше часа - температура.

Margaret

Шерше ля фам... Куда-то наша тема врачебного осмотра ушла. К сожалению, несмотря на обилие на самом деле классной аппаратуры, ошибки совершаем, иногда минута дорогого стоит.

4702791

ошибки совершаем, иногда минута дорогого стоит
Не дороже денег. Есть же страховка, на такой случай. Главное,чтобы суд не расценил как халатность. А вот неиспользование того, что есть и может привести к такому вердикту. А тема никуда не ушла. Обсуждаем же мониторинг vs. "чутья" врачебного.

Margaret

Нет идеальной анестезии, на каждую анестезию идешь не со страхом, а с готовностью, в анестезиологии понимаешь, насколько каждый человек индивидуален. Сатураторы не люблю с тех пор, когда у меня потоком шли ляльки, я дышала с ними фторотаном, без сестры, не хватало кадров. Одна сестра на две-три операционные. Сама уколешь премедикацию внутримышечно, принесешь засыпающего ребенка, становишься на некоторое время мамой, потом маску держишь. Ляльки урологические, ортопедические, хирургические, по 4-5 человек в день. У детишек гипоксию вы, наверное, все видели, когда они закатываются, за несколько секунд синеют. А если честно, я сейчас сама мама. По работе - скучаю.
Подскажите мне, пожалуйста, как подруге-терапевту аргументировать, что она неправа, когда при первых признаках простуды обоим сыновьям дает сумамед. Детей жалко, всю иммунную систему им губит.

4702791

Что такое сатуратор? Про сумамед и не спрашиваю. На низкие дозы Галотана персонал реагирует по разному. Точнее реагировал. 4-5 краткосрочных (так как маска) анестезий - не нагрузка. Ну а в плане страха/готовности - с возрастом приходит более философский подход. Сделал всё правильно, в соответствии со стандартами, а если получилось вопреки желанному - значит болезнь оказалась сильнее. Правда наши "ляльки" - с единственным желудочком, с транспозицией больших сосоудов, а с Тетрадой Фало - так это уже совсем просто. Пересадки печени - значительно сложнее.

Porutcic

Что такое сатуратор?

Надо полагать испаритель?

На низкие дозы Галотана персонал реагирует по разному. Точнее реагировал.

Реагирует, реагирует

Ну а в плане страха/готовности - с возрастом приходит более философский подход. Сделал всё правильно, в соответствии со стандартами, а если получилось вопреки желанному - значит болезнь оказалась сильнее.
+100% Что да, то да

airlin

Про сумамед и не спрашиваю
Как говорит в таких случаях мой бывший одноклассник: "Погугли Яндексом!" 😛
Про сумамед можно читать тут http://www.mosmed.ru/medic/preparats/pliva_pr/sumam_1.htm


как подруге-терапевту аргументировать, что она неправа, когда при первых признаках простуды обоим сыновьям дает сумамед. Детей жалко, всю иммунную систему им губит
Аргументация о нерациональности антибиотикотерапии при вирусных заболеваниях тут http://www.med2000.ru/article/article80.htm
А вот как именно и в чём проявляется пагубность применения антибиотиков на имунную систему я понятия не имею 😞

oktagon


airlin
Я полностью понимаю и поддерживаю мнение Porutcic "что имеем из того и стреляем". Важно "стрелять" и, по возможности, эффективно. Я не понимаю нежелание некоторых коллег использовать УЖЕ ИМЕЮЩИЕСЯ средства. Продолжая военные аллегории - имея миноискатель продолжать пользоваться щупом можно, но будет-ли это наилучшим выбором из имеющихся?


+100
Великолепно сказано, коллега.

Porutcic

Что такое сатуратор?
Надо пологать испаритель The evaporator ? Ух ты!

4702791

The evaporator
Vaporiser?А как без него? Очевидно совершенно иные доктрины анестезии.

Porutcic

Vaporiser?
Английский не родной 😞 Вы правы http://o-db.ru/ru/dictionary/english_russian/evaporator.html http://o-db.ru/ru/dictionary/english_russian/vaporizer.html
А как без него?
маской Эсмарха. 😛 В 80-х еще применяли , сейчас казуистика , но маски все же не списаны ,где-то на складе есть парочка . 😀