Вопрос к медикам (ортопедам-хирургам-травматологам)

Jane

Милостливые государи.
Вопрос вот в чем: в анамнезе имеется перелом ключицы со смещением (нессросшийся). Возник ложный сустав (по нему спрашивала тут http://guns.allzip.org/topic/80/289162.html ) после было проведено в совокупности 4 операции. Имплантант взяли из тазовой кости (теперь еще при смене погоды и бедро болит... мало мне было руки), присобачили к ключице, но получилось как всегда - то есть не срослось, воспалилось. резали сызнова, потом еще резали... на днях еще... В итоге поставили диагноз - хронический остеомиелит. Но от знания диагноза легче не стало - болит, воспаляется, антибиотики ем как печенье, сижу на обезболивающих. Врачи разводят руками - мол рентген показывает, что мало-мало срастаться начинает (вроде как), железяки убирать в плеча не спешат и обещают, что когда-нибудь усе наладится (может быть). А пока дали инвалидность и отправили домой. Плечо выглядит паршиво, постоянно болит, свищ вылезает раз в неделю (рвется, заживает и опять вылезает). Вопрос сакраментальный - что делать? Нашим врачам веры уже нет (после того, как выяснилось, что они меня три года пичкали антибиотиками, которые мне просто не подходят. Они таки сделали биохимию крови, выяснили, что на пенециллиновые антибиотики организм не реагирует... и тупо выписали опять их же) Чем лечить? Как лечить? Что с медиков требовать? Что будет, если на эту руку грохнусь (ибо гололед и лыжный сезон на носу, склоны манят 😊) Есть может быть какие-то "народные" средства?
Прошу прощения, шо тревожу Вас "детскими" вопросами - а почему? Но спросить больше некого (мнение о лечащих врачах ниже среднего)

Shizakroid

Jane
что делать?
ИМХО: Посмотреть куда идет свищ. Если ход не доходит до кости (о радость) то просто вырезать его и зашить. Сделать тест на чувствительность к антибиотику. И колоть нужный. Если свищ идет до кости- Сделать операцию, убрать старые железки, всё зачистить, напихать коллапана с антибиотиком (или костный трансплантат) зафиксировать(кто чем владеет) и в гипс чтобы руками махать не повадно было. Колоть нужные антибиотик и ждать.

Jane

до кости идет. тест сделали, но, по причине перекормленности антибиотиками, новых не прописывают, пока пробиотиками не отъемся. железки убирать боятся - мол срослось совсем маленько, рано еще. кормят сказками, что все идет как надо - мол подождем, нехай этот свищ вылезает, а вот когда срастется (через годик) тогда и вынем и полечим. но чтой-то меня перспектива еще годик ходить с нелеченным воспалением костного мозга как-то не радует 😞 есть смысл придти к эскулапам и потребовать немедленного лечения?

Gladiator

Жана, я могу расписать Вам лечение без антибиотиков (или с минимум антибиотиков), которое эффективно вылечит Ваш остеомиелит и "срастит" кость.

Но Вы ведь из Латвии? Там подобное лечение провести некому и неначем, извините за прямоту 😞

Если Вы можете приехать на лечение в Израиль, Германию или хотя бы Москву, то это один разговор. А если нет - придется ждать, пока медицина в прибалтийских странах дорастёт до европейского уровня. Другого пути я, к сожалению, не вижу...

Shizakroid

Jane
до кости идет. тест сделали
опять же ИМХО: Если ход идет до кости и затрагивает металл это показание к тому чтобы "железки" убрать и "ф ГИПС!" Если будет очаг, то какое может быть "успокоение"?.
Gladiator
Жана, я могу расписать Вам лечение без антибиотиков (или с минимум антибиотиков), которое эффективно вылечит Ваш остеомиелит и "срастит" кость.
??? (для общего развития)

Jane

Gladiator
Но Вы ведь из Латвии? Там подобное лечение провести некому и неначем, извините за прямоту
Из Эстонии, но тут с кадрами-оборудованиям-знаниями дело обстоит так же, как и у соседей.
Shizakroid
Если ход идет до кости и затрагивает металл это показание к тому чтобы "железки" убрать и "ф ГИПС!" Если будет очаг, то какое может быть "успокоение"?.
а "ф гипс" как надолго и насколько реально плечо в гипс? или тут уже полгрудной клетки плюс рука заодно загиспуется?

Gladiator

Shizakroid
??? (для общего развития)
Ультразвуковая и лазерная санация кости + последующая пломбировка лакун. Я так лечу остеомиелит позвоночника - самый сложный из возможных остеомиелитов. Выздоровление после первого курса у восьми из десяти пациентов, после двух курсов практтически 100%

Shizakroid

"ф гипс" это образно. Можно просто ортез главное ключицу не беспокоить месяца 2-3.

Shizakroid

Gladiator
последующая пломбировка лакун
а чем пломбируете, цементом или чем биодеградируемым?

Jane

Shizakroid
Можно просто ортез главное ключицу не беспокоить месяца 2-3.
вот такие подойдут http://www.medmall.ru/item/4050/ или http://www.medi-russia.ru/rubric-100/

или только такой надо http://www.medmall.ru/item/4060/ .
В первых месяца три реально проходить, а вот второй вариант 😞 ни за руль, ни на работу. Я в таком уже щеголяла - жуть.

Shizakroid

Jane
В первых месяца три реально проходить, а вот второй вариант ни за руль, ни на работу
в показаниях про ключицы не слова- то что вы предложили это в основном для плечевого сустава. На ключицу нужно что то вроде колец Дельбе. Или 8-образную повязку. Консервативно остеомиелит не вылечить. Надо вычищать очаги и замещать их.

Суперхомяк

А как можно консультировать человека без снимков? Покажите рентген, тогда можно будет о чем-то говорить.

Суперхомяк

опять же ИМХО: Если ход идет до кости и затрагивает металл это показание к тому чтобы "железки" убрать и "ф ГИПС!" Если будет очаг, то какое может быть "успокоение"?.
Абсолютно с Вами согласен, если металлоконструкция и зона ложного сустава инфицированны, то ждать сращения бесполезно. Необходимо удалять фиксатор, делать некрэктомию, как вариант, замещать полость бусами с антибиотиком и только после заживления раны замещать дефект ключицы. Одна только антибактериальтая терапия без полноценной хирургической обработки не поможет.

Gladiator

Shizakroid
а чем пломбируете, цементом или чем биодеградируемым?
Биополимерами

URSUS

Полностью согласен с коллегами Шизакроидом и Суперхомяком! Пока в инфицированной зоне есть железо, сращения кости и закрытия свища ждат бессмысленно!!!

2 Гладиатор
А биополимеры у Вас - это что7

Gladiator

URSUS
А биополимеры у Вас - это что7
Материалы на основе полиметилакрилата.

oktagon

Согласен с коллегами. Если фиксатор иницирован ( а он инфицирован!), то убрать его нафиг и начинать с начала. Иначе будете продолжать мучаться, и чтп хуже, остеомелит может захватывать все больше и больше площади ключицы.

URSUS

Gladiator
Материалы на основе полиметилакрилата.

Мы на нем протезы суставов сажаем. И в позвонки вводим. В зоне инфекции он может быть как инородное тело, тк с костью не ассимилирует. Тогда уж точно коллапан лучше.

Gladiator

URSUS
В зоне инфекции он может быть как инородное тело, тк с костью не ассимилирует.
Естественно, без санирования кости ЛЮБОЕ лечение будет неэффективным!

Но "тупое" назначение антибиотиков при остеомиелите является малоэффективным. Мы используем их исключительно в составе комбинированного лечения и в относительно небольшом объёме, основная терапия, как я уже писал выше, это ультразвуковой скальпель и лазер.

А пломбировка - это уже заключительный этап лечения остеомиелита...

URSUS

Там пломбировать то что? Там ложный сустав с остеомиелитом, а раз есть несросшийся перелом, функция конечности нарушена. И костным цементом это не исправить и перелом не сростить. Нужен стабильный остеосинтез через некоторое время после санации очагов остеомиелита.

Gladiator

URSUS
Там пломбировать то что?
Вообще-то я отвечал на вопрос коллеги Shizakroid о современных методах лечения остиомиелита.

Предполагать диагноз и давать советы топикстартеру без изучения снимков КТ, УЗИ, анализов крови и посева, а также описания хода операции и последующего лечения мне религия не позволяет 😊

URSUS

Дк перелом, он и есть перелом. Тут цементируй, нецементируй..

Shizakroid

Суперхомяк
А как можно консультировать человека без снимков?
мы не консультируем, мы гипотетически предполагаем 😊

Gladiator

URSUS
Дк перелом, он и есть перелом. Тут цементируй, нецементируй..
А где это я предлагал ЦЕМЕНТИРОВАТЬ ПЕРЕЛОМ???

Со слов топикстартера, могу предположить, что СЕЙЧАС её беспокоит не столько бывший когда-то перелом, сколько взванные им (а возможно и лечением) осложнения в виде ложного сустава, осложнение приживления трансплантата и хронический остеомиелит. И основную сложность для ведущих её врачей представляет именно остиомиелит. Я высказал ИМХО, что лечение остеомиелита в том виде, в каком он описан топикстартером - позапрошлый век, и современные схемы лечения остеомиелита (санирование кости - пломбирование) намного эффективнее.

Вроде ничего не забыл? О "цементировании перелома" ни словечка 😊

Jane

Уважаемые, большое Вам всем спасибо за советы. Основное выписала, позвонила лечащему и записалась на прием. Буду его допрашивать с пристрастием и использованием записей 😊 Может удастся "выбить" из него снимки и прочие данные.

Gladiator
беспокоит не столько бывший когда-то перелом, сколько взванные им (а возможно и лечением) осложнения в виде ложного сустава, осложнение приживления трансплантата и хронический остеомиелит.
ложный сустав выпилили и на его место поставили трансплнтант из тазовой кости. Но трансплантант не сросся (из-за воспаления). На следующей операции изъяли фиксатор, поставили новый и (как сказали) промыли все каким-то раствором (как я поняла, они на основе всех посевов и анализов специально заказали этот раствор из Германии). Но уже через неделю воспаление опять было.

URSUS

Gladiator
А где это я предлагал ЦЕМЕНТИРОВАТЬ ПЕРЕЛОМ???

Со слов топикстартера, могу предположить, что СЕЙЧАС её беспокоит не столько бывший когда-то перелом, сколько взванные им (а возможно и лечением) осложнения в виде ложного сустава, осложнение приживления трансплантата и хронический остеомиелит. И основную сложность для ведущих её врачей представляет именно остиомиелит. Я высказал ИМХО, что лечение остеомиелита в том виде, в каком он описан топикстартером - позапрошлый век, и современные схемы лечения остеомиелита (санирование кости - пломбирование) намного эффективнее.

Вроде ничего не забыл? О "цементировании перелома" ни словечка 😊

Нет, ничего, кроме того, что остеомиелит аккурат в зоне перелома. А обработка концов отломков акриловым пластиком не даст перелому срастись наверняка. 😊

Gladiator

URSUS
Нет, ничего, кроме того, что остеомиелит аккурат в зоне перелома. А обработка концов отломков акриловым пластиком не даст перелому срастись наверняка.

На фоне хронического остеомиолита несращенный перелом - наименьшее из возможных зол, а любая реабилитации теряет всякий смысл... или Вы надеятесь, что перелом срастётся на расплавленной гноем кости?

В то же время, избавившись от воспаления, можно поставить новый имплантант, фиксировав его дистальнее и проксимальнее, в крайнем случае применить титановый протез, это уже чисто технический вопрос.

Gladiator

Jane
На следующей операции изъяли фиксатор, поставили новый и (как сказали) промыли все каким-то раствором (как я поняла, они на основе всех посевов и анализов специально заказали этот раствор из Германии). Но уже через неделю воспаление опять было.
Неважно откуда раствор, из Германии, Израиля или США. Простая изолированная обработка операционной раны антисептиком имеет весьма низкую эффективность лечения остеомиелита 😞

URSUS

Gladiator

На фоне хронического остеомиолита несращенный перелом - наименьшее из возможных зол.

Не соглашусь с Вами, уважаемый Гладиатор. Несросшийся перелом ключицы, да еще и с резецированным фрагментом = 100% нарушение функции верхней конечности. Уж лучше остеомиелит в латентной фазе при сросшемся переломе. Его хоть хорошим курсом тиенама или авелокса задавить можно.
Но согласен в том, что металл и бывший трансплантант, ныне секвестр, нужно удалять, санировать очаги инфекции, ждать заживления и еще с полгодика - годик, только потом, при уверенности в излечении остеомиелита, проводить повторно подобную сделанной операцию, обязательно с массивным иссечением старых рубцов + очень хорошую иммобилизацию на 2-3 месяца, исключающую подвижность отломков ключицы.

Gladiator

URSUS
Не соглашусь с Вами, уважаемый Гладиатор. Несросшийся перелом ключицы, да еще и с резецированным фрагментом = 100% нарушение функции верхней конечности. Уж лучше остеомиелит в латентной фазе при сросшемся переломе. Его хоть хорошим курсом тиенама или авелокса задавить можно.
Но согласен в том, что металл и бывший трансплантант, ныне секвестр, нужно удалять, санировать очаги инфекции, ждать заживления и еще с полгодика - годик, только потом, при уверенности в излечении остеомиелита, проводить повторно подобную сделанной операцию, обязательно с массивным иссечением старых рубцов + очень хорошую иммобилизацию на 2-3 месяца, исключающую подвижность отломков ключицы.
Ну, по-крайней мере мы оба согласны с тем, что НАЧИНАТЬ нужно с лечения остеомиелита 😊

Осталось только определиться с методикой. Не видя пациента и его медицинской карты, советовать что-либо ИМХО бесмысленно, но...

Но если говорить АБСТРАКТНО, то вышеописанный вариант (металл и бывший трансплантант, ныне секвестр, нужно удалять, санировать очаги инфекции, ждать заживления и еще с полгодика - годик, только потом, при уверенности в излечении остеомиелита, проводить повторно подобную сделанной операцию, обязательно с массивным иссечением старых рубцов + очень хорошую иммобилизацию на 2-3 месяца)займет в ЛУЧШЕМ случае не менее полутора-двух лет, и без гарантии в успешном развитии событий (прибавьте к этому побочные эффекты от длительного курса антибиотикотерапии, как минимум двух или трёх операций под общей анестезией и снижение качества жизни на протяжении всего срока с момента извлечения импланта и до окончания трехмесячной иммобилизации)

В то же время, ультразвуковая санация кости с последующей пломбировкой и одновременным наложением протеза - одномоментная операция, позволяющая получить ГАРАНТИРОВАННОЕ излечение в течении двух-трёх месяцев, с минимумом ограничений и побочных эффектов (правда пройти такую терапию можно далеко не в каждой клинике и даже стране)...

Хотя, с другой стороны, ничто не мешает испробовать сначала первый вариант (как более доступный и дешевый), а в случае неудачи через пару лет попробовать второй 😊

URSUS

Если можно, про протез ключицы подробнее. Эдак с 1995 г. занимаюсь эндопротезированием, но о протезе ключицы ничего не слышал! 😊

Gladiator

URSUS
Если можно, про протез ключицы подробнее. Эдак с 1995 г. занимаюсь эндопротезированием, но о протезе ключицы ничего не слышал!
Я, разумеется, говорю об использованием титановой пластины для остеосинтеза (на иврите эта процедура называется протезированием кости), прошу прощения за невольное искажение терминологии 😊

URSUS

Там еще надо снова трансплант ставить, как я понял есть дефект. В такой ключице винты будут держаться плохо, она 100% порозна, так что будет необходима достаточно жесткая и длительная иммобилизация (гипсовая Дезо), ибо при нестабильном остеосинтезе рецидив почти неизбежен. По срокам все равно получится тоже самое, только цемент еще больше затруднит консолидацию.

Gladiator

URSUS
Там еще надо снова трансплант ставить, как я понял есть дефект. В такой ключице винты будут держаться плохо, она 100% порозна, так что будет необходима достаточно жесткая и длительная иммобилизация (гипсовая Дезо), ибо при нестабильном остеосинтезе рецидив почти неизбежен. По срокам все равно получится тоже самое, только цемент еще больше затруднит консолидацию.
Извините, но мой опыт доказывает прямопротивоположное.

Запломбированная кость будет удерживать винты намного лучше, чем обычная, рецидив исключен практически полностью, для иммобилизации достаточно обычной Дезо на 6-8 недель.

Для сравнения, при остеомиелите позвоночника, леченным по такой схеме, я выписываю пациентов через две недели без какой-либо дополнительной иммобилизации, только с ТПФ...

Gladiator

Вот, тут наш ортопед меня поправляет: говорит что иммобилизация руки продлится не более месяца, далее можно и нужно будет начинать реабилитацию...

Jane

ого, сколько информации для размышления моему лечащему. Спасибо (буду надеятся, что разберется хотя бы теоретически, на практическое применение шансы... увы). Слегка даже напугана - неужели такой диагноз настолько нешуточен? Я-то грешным делом думала, что это так - чуть серьезней аппендицита (хотя, если подумать - за 4 года 5 операций под общей анестезией должны были бы развеять заблуждения...)

URSUS

Gladiator
Извините, но мой опыт доказывает прямопротивоположное.

Запломбированная кость будет удерживать винты намного лучше, чем обычная, рецидив исключен практически полностью, для иммобилизации достаточно обычной Дезо на 6-8 недель.

Для сравнения, при остеомиелите позвоночника, леченным по такой схеме, я выписываю пациентов через две недели без какой-либо дополнительной иммобилизации, только с ТПФ...

Сравнение неуместно. Нельзя сравнивать малоподвижную губчатую и высокоподвижно трубчатую кости.
За месяц такой сложный осложненный перелом с костной пластикой 100% не срастется. Если через месяц начать ЛФК, 100% будет рецидив.

Gladiator

URSUS
За месяц такой сложный осложненный перелом с костной пластикой 100% не срастется. Если через месяц начать ЛФК, 100% будет рецидив.
Уважаемый коллега URSUS
Мне кажется некорректным с такой категоричностью оспаривать мнение коллег, с опытом работы и результатами практики которых Вы не знакомы.

В подобной ситуации было бы уместно добавлять ИМХО. Например: "мне не известны случаи сращения остеосинтеза за месяц", или " по моему мнению, через месяц 100% будет рецидив"
Возможно, что Ваш опыт работы (безусловно заслуживающий уважения), отличается от опыта Ваших израильских коллег. А оснащение клиники, в которой Вы работаете (возможно одной из лучших в Москве), отличается от израильских клиник.

Нисколько не вмешиваясь в Вашу профессиональную деятельность, могу на собственном примере подтвердить, что когда я пять лет назад общался с московскими коллегами, они были очень сильно удивлены сроками реабилитации нейрохирургических пациентов в Израиле (в среднем в три-пять раз быстрее, чем они привыкли считать). И зависило это не столько от искусства врача, сколько в совершенно иных схемах лечения и уровня оснащения клиники...
Вот Вы говорите "сравнение неуместно". А через какое время в том же ЦИТО выписывают пациента после наложения ТПФ по поводу остеомиелита позвоночника?

Gladiator

Jane
неужели такой диагноз настолько нешуточен?
Вобщем-то да, Жанна. Не хотелось бы Вас пугать, но нелеченный хронический остеомиелит грозит в лучшем случае инвалидизацией пораженной конечности, а в худшем - дессиминированием на другие элементы опорно-двигательного аппарата, органы и системы...

Jane

Gladiator
нелеченный хронический остеомиелит грозит в лучшем случае инвалидизацией пораженной конечности
как-то даже лучший случай не радует... учитывая уровень местной медицины 😞
Верно говорят: сало - сила, спорт - могила

Gladiator

Jane
как-то даже лучший случай не радует...
В таком случае, нужно отнестись к проблеме серьёзно: не проконсультироваться по интернету, а пройти полноценное обследование в хорошей клинике у граматного специалиста, даже если для этого понадобиться выехать за приделы Прибалтики (тем более, что у Вас безвизовый режим с большинством Европейских стран). А затем, подобрав оптимальное лечение, следовать ему под руководством Вашего лечащего врача.

Как то вот так...

URSUS

Gladiator
Уважаемый коллега URSUS
Мне кажется некорректным с такой категоричностью оспаривать мнение коллег, с опытом работы и результатами практики которых Вы не знакомы.

В подобной ситуации было бы уместно добавлять ИМХО. Например: "мне не известны случаи сращения остеосинтеза за месяц", или " по моему мнению, через месяц 100% будет рецидив"
Возможно, что Ваш опыт работы (безусловно заслуживающий уважения), отличается от опыта Ваших израильских коллег. А оснащение клиники, в которой Вы работаете (возможно одной из лучших в Москве), отличается от израильских клиник.

Нисколько не вмешиваясь в Вашу профессиональную деятельность, могу на собственном примере подтвердить, что когда я пять лет назад общался с московскими коллегами, они были очень сильно удивлены сроками реабилитации нейрохирургических пациентов в Израиле (в среднем в три-пять раз быстрее, чем они привыкли считать). И зависило это не столько от искусства врача, сколько в совершенно иных схемах лечения и уровня оснащения клиники...
Вот Вы говорите "сравнение неуместно". А через какое время в том же ЦИТО выписывают пациента после наложения ТПФ по поводу остеомиелита позвоночника?

Зачем писать имхо, когда понятно и так, что это мое личное мнение, основанное на моей практике? 😊
За месяц даже неосложненная ключица не срастется. Но после МОС можно начать движение достаточно рано. В случае этой пациентки малейшая подвижность в зоне перелома, металла и трансплантанта приведет к рецидиву и нагноению. А она будет без хорошей и достаточно длительной иммобилизации, учитывая давность травмы и анамнез морби. 😊
Причем оптимально было бы после стихания воспаления и санации остеомиелита повторить операцию, но трансплантант брать из большеберцовой кости (кортикальный) и сажать его на артерио-венозной ножке. Ну а свое мнение по поводу дальнейшей иммобилизации и ее сроков я уже высказал.
Со всеми прочими Вашими словами к пациентке полностью согласен. 😊

Jane

спасибо всем еще раз за советы. ознакомила с ними лечащего, ключицу восстановили. никаких проблем - пауерлифтингом занимаюсь 😊
Но возник еще один вопрос - на правой руке немеют пальцы, безымянный и мизинец. Может ли это быть связано с оперированной ключицей? Или стоит искать проблему в чем-то другом? В анамнезе повышенное давление и хреновый (70) гемоглобин.
ЗЫ и место,откуда взяли имплантант для ключицы (в бедре) до сих пор болит неимоверно. Жру обезболивающие. Делали рентген - все в порядке, но болит жеж...

Gladiator

Jane
на правой руке немеют пальцы, безымянный и мизинец. Может ли это быть связано с оперированной ключицей?
Может

Jane
Или стоит искать проблему в чем-то другом?
Стоит сделать МРТ позвоночника, УЗИ лучезапястного сустава и ЭМНГ конечности

Jane

Gladiator
Стоит сделать МРТ позвоночника, УЗИ лучезапястного сустава и ЭМНГ конечности
Спасибо за ответ. На днях очередной раз озадачу лечащего врача.