Почти всегда врачи назначают антибиотики. Всегда разные (может предпочтения врача?). А не получится ли так, когда человек принимает разные антибиотики, через некоторое время у бактерий выработается резистивность ко всем антибиотикам? почему не назначают постоянно препараты из одной группы, что бы резистивность вырабатывалась только к этой группе?
резистентность штаммом приобретается не навсегда.
При отсутствии в питательной среде антибиотика устойчивость микроорганизма к нему постепенно исчезает.
Pavel_AВ большинстве случаев это антибиотики одной и той же группы, но разных производителей
врачи назначают антибиотики. Всегда разные
Pavel_AИменно так и происходит, что вынуждает фармацевтов создавать все новые и новые штаммы антибиотиков. Это извечная борьба "щита и меча". Иначе до сих пор пользовались бы пенициллином...
человек принимает разные антибиотики, через некоторое время у бактерий выработается резистивность ко всем антибиотикам?
Pavel_AУ каждой группы антибиотиков наибольшая эффективность достигается к определенному возбудителю, поэтому подбирать антибиотик следует исходя из заболевания.
почему не назначают постоянно препараты из одной группы
AlexwedIn vitro - да, до на практике in vivo резистентность сохраняется на протяжении всей жизни носителя.
При отсутствии в питательной среде антибиотика устойчивость микроорганизма к нему постепенно исчезает.
Pavel_AНу так и врачи разные.
Всегда разные
Вот года три назад я всем сумамед впаривал. Помогало. Теперь подделок много, не помогает. А в соседнем кабинете врач съездил на умный консилиум - теперь всем аугментин назначает.
Pavel_AПолучается. Посему в Московских стационарах уже привыкли начинать лечение с антибиотиков резерва. Они точно подействуют. А клин.фармаколог (одна штука на стационар) занят геморным ребёнком с муковицидозом (и т.п.), поэтому ему не до адекватной а\б терапии всех пациентов.
А не получится ли так, когда человек принимает разные антибиотики, через некоторое время у бактерий выработается резистивность ко всем антибиотикам
GladiatorВосславим тупую спирохету ! 😊
Иначе до сих пор пользовались бы пенициллином...
На самом деле, уже сейчас наблюдается достаточно критическая картина в плане антибиотикорезистентности некоторых бактерий. За последние 10 лет никакие принципиально новые антибактериальные препараты до клинических испытаний не дошли. Возможно, их просто нет. Так что время, когда люди начнут умирать от банальных бактериальных инфекций, от которых вчера лишь чихали, уже близко, и это не сгущение красок, это- реальность.
Скажу ещё более неприятную вещь - в Росии (не знаю как в других странах) зафиксированы несколько сотен случаев, когда бациллы туберкулёза оказались нечувствительными к ЛЮБЫМ современным антибиотикам и их сочетаниям. А значит... 😞
по литературе резистентность тоже цикличный процесс, спустя почти полвека после открытия пенициллина, было "второе открытие" - он оказался эффективен к тем микроорганизмам, у которых когда-то давно выработалась устойчивость к нему.
оптимист 😊
Туберкулез- это отдельный разговор, в России давно эпидемия, просто об этом не говорят.
Более того, туберкулезом так просто на раз не заболеешь, а вот когда люди будут умирать от обычного бронхита, который будет переходить в бронхопневмонию, а затем в сепсис- и все это на фоне лечения самыми лучшими антибиотиками и адекватной посиндромной терапии- вот тогда будет поздно пить боржом.
FIN981это неверно.
За последние 10 лет никакие принципиально новые антибактериальные препараты до клинических испытаний не дошли. Возможно, их просто нет.
Неверно что? Назовите принципиально новые антибиотики, какие-нибудь новые механизмы действия и т.д. Естественно, не химические формулы с индексом, доходящие только до мышей ввиду высокой токсичности, а препараты, дошедшие хотя бы до клинических испытаний.
Сейчас стартует исследование 2б фазы борсодержащей молекулы, новый класс для лечения нозокомиальных инфекций. Триус тоже мутит что то новое. Я еще в прошлом году проводил оценку этих программ
Тут коллеги уже ответили. Каждый (ну или почти каждый) производитель выпускает антибиотики под своим именем, но они не все одинаковые. Тот же еритромицин бывает очень разный.
А вот по резистенции, ето огромная проблема. Проблема глобальная. Мы виписываем пациентов на пятый день после операции не только из за страховки. Боремся с внутрибольничными инфекциями.
И ТБ у нас в Штатах есть (тюрьмы, дома престарелых), причем резизтентный. А еще есть мультирезистентный стафилококк. Очень проблемный микроб.
Да у нас в России тоже много чего есть, проблем с этим вопросом хватает.
А большинство эти борсодержащих и подобных последние 10 лет дальше мышей не проходят, как ни крути, ну максимум до фазы 2- а там ввиду грубых нежелательных лекарственных реакций- тоже привет с кисточкой.
FIN981
Назовите принципиально новые антибиотики, какие-нибудь новые механизмы действия
Ну новые механизмы есть. Вопрос в принципиальности.
Есть ингибиторы формирования клеточной стены (беталактамы), ингибиторы 70С рибосомы (они же ингибиторы синтеза белков), и их видов очень много.
Когда мы разрабатываем мовые ВИДЫ антибиотиков, мы приближаемся к еукариотам, то бишь нашим клеткам. Возрастает токсичность (химиотерапия, фангуцидальная терапия). Таким образом мы вынуждены модифицировать существующие виды, компенсируя резистентность.
Ингибирование формирования клеточной стенки и угнетение синтеза белка- далеко не новые механизмы действия антибиотиков, если не сказать- одни из самых древних!
FIN981
Ингибирование формирования клеточной стенки и угнетение синтеза белка- далеко не новые механизмы действия антибиотиков, если не сказать- одни из самых древних!
Так ето не самые старые механизмы, а единственные механизмы действия антибиотиков.
Или мы мешаем синтезу пептидогликана, или подавляем синтез белка (тут механизмов много, от связывания 30С или 50С до подавления синтеза нуклеиновых кислот).
Исключением является екзотика типа бактериофагов, но они технически антибиотиками не являются.
Правильно, так что же здесь принципиально нового?
FIN981, а чего вы хотите ? Чтобы бактерии взрывались ? Увы, клетка может или НЕ делать свою функцию, либо делать её плохо. Отсюда и возможные механизмы действия антибиотиков.
ну да... а\б у нас и без рецепта в аптеках. и врача никто за ненужно назначенный а\б сильно ругать не будет.а вот если не назначен. а у пациента окажется бактериальная инфекция- можно вплоть до суда влететь...вот и растет резистентность...и делать с этой проблемой . по крайней мере в РФ и на мой взгляд из глубинки- никто ничего и не собирается..
Да я в принципе ничего не хочу, просто констатирую, что количество резистентных к самым мощным антибиотикам штаммов растет, а новых антибиотиков практически нет. Вот уже появились штаммы с природной устойчивостью к карбапенемам- каково это? А для функционирования клетки важны и другие механизмы- получение энергии различными путями (аэробный, анаэробный)- здесь тоже возможно прервать цепочку и убить бактерию- но это я так, грубо фантазирую.
FIN981
получение энергии различными путями (аэробный, анаэробный)- здесь тоже возможно прервать цепочку и убить бактерию
Блокировка цепи транспорта електронов 😊 Работает на 100% и резистенции никогда не разовьется. Что у больного, что у бактерии.
FIN981
Да у нас в России тоже много чего есть, проблем с этим вопросом хватает.
А большинство эти борсодержащих и подобных последние 10 лет дальше мышей не проходят, как ни крути, ну максимум до фазы 2- а там ввиду грубых нежелательных лекарственных реакций- тоже привет с кисточкой.
я же говорю 2б. это по перитонитам. на конец 12-го года планируется уже 3 фаза. плюс пневмонии на 12-13 год. тоже 3 фаза. плюс уроинфекции.
проблема не в новых антибиотиках. тот же линесолид многообещающий. проблема в рациональном использовании уже существующих
в консерватории что-то менять надо. Т.е. в первичном звене. Когда рач-пиратефт ставит диагноз ОРВИ и назначает азитромицин. За это должна быть пожизненная анальная кара.
Линезолид далеко уже не новый, но пока еще достаточно эффективный, даже в отношении ванкомицинрезистентных штаммов. Без сомнения, рациональное применение играет важнейшую роль, но если до нас все употреблено крайне нерационально и мы уже столкнулись с последствиями этих действий- надо изыскивать какие-либо другие пути, может быть, профилактики инфекций и т.д. и т.п.
или тонзиллит поликлинические ЛОРы в законе лечат цефалоспоринами третьего поколения парентерально амбулаторно... А потом удивление: ах, откуда же у нас резистентость? Новые антибиотики нужны срочно!
FIN981Толку-то? Когда панкреонекроз 58-ые сутки в реанимации после восьмой этапной санации под наркозом. О какой профилактике может идти речь? Тут уже при резистентности используют комбинированную терапию плюс всякое шаманство типа зигриса и ультрагемофильтрации
может быть, профилактики инфекций
Да с тонзиллитами из поликлиники пусть сами разбираются, нам бы со своими проблемами в виде нозокомиальной инфекции справиться. Хотя согласен- все это лишь маленькие звенья одной большой цепи.
Ну и ждать немножко. Та же борсодержащая херня показывает офигенные результаты в отношении ESBL+, а триусовская в отношении MRSA.
С панкреонекрозами- тут немного иначе выходит, сейчас с хирургически агрессивной тактикой тоже не спешат, хотя все зависит от уровня клиники.
FIN981Так оттуда и растут ноги неэффективности цефалоспоринов в стационаре. И Вы правы, это звенья одной цепи.
Да с тонзиллитами из поликлиники пусть сами разбираются, нам бы со своими проблемами в виде нозокомиальной инфекции справиться
FIN981Ну это просто две школы 😊 Я принадлежу (точнее принадлежал) к агрессивной 😊 Хотя летальность и так и так одинакова
сейчас с хирургически агрессивной тактикой тоже не спешат, хотя все зависит от уровня клиники
Мы уже и слов то таких не знаем- цефалоспорины, разве что цефоперазон в сульбактаме, ну или цефепим.
в годы моей работы в клинике широко использовали, например, цефотаксим.
михон
Когда рач-пиратефт ставит диагноз ОРВИ и назначает азитромицин. За это должна быть пожизненная анальная кара.
Повсеместное явление. Я недавно у своего лечащего врача (да, доктора тоже болеют, и даже ходят к врачу) был с простудой. Обычная ОРВИ. А он, зная что я врач тем не мение бац, и Зитромакс мне пишет (азитромицин). Я офигел, пить конечно не стал, а простуда сама прошла в положеные ей сроки.
oktagon😊 А всё от чего? От того, что ходят туда-сюда люди, называющиеся сейлс-репы и промывают врачам мозг. А компании платят деньги за участие во всяких advisory boards and expert panels, по итогам которых антибиотики включают во всякие гайдлайны даже там, где это не нужно. И если Европа и Штаты потихоньку, постепенно преодолевают это, то у нас подобная активность в самом расцвете. Собственно, с этим и борюсь.
и Зитромакс мне пишет
михон
Толку-то? Когда панкреонекроз 58-ые сутки в реанимации после восьмой этапной санации под наркозом. О какой профилактике может идти речь? Тут уже при резистентности используют комбинированную терапию плюс всякое шаманство типа зигриса и ультрагемофильтрации
Живучий пациент!. А с каких табулей у него панкреонекроз вообще начался? Перезрелый панкреатит ?
У нас носомиальных инфекций полно, но в основном пневмонии, дизентерии. Гнойных осложнений после операций практически нет. В основном из за нормальной асептики при операциях. Ну и в больнице мы стараемся держать как можно меньше. Госпитализация за день до операции, а многие операции вообще делаются амбулаторно, включая общий наркоз (ну без интубации разумеется)
oktagonЖивучий пациент!. А с каких табулей у него панкреонекроз вообще начался? Перезрелый панкреатит ?
У нас носомиальных инфекций полно, но в основном пневмонии, дизентерии. Гнойных осложнений после операций практически нет. В основном из за нормальной асептики при операциях. Ну и в больнице мы стараемся держать как можно меньше. Госпитализация за день до операции, а многие операции вообще делаются амбулаторно, включая общий наркоз (ну без интубации разумеется)
У нас таких поток был. Да и сейчас есть, с коллегами бывшими встречаюсь иногда, сидим в пабе, новостями делимся 😊.
Сразу, исходно, панкреонекроз. Асептический. Как правило, погрешность в диете +алкоголь в безумных количествах. Либо отравление суррогатами алкоголя. Обычная для нас тактика - санация и дренирование сальниковой сумки. Т.е. фактически перевод его из асептического в инфицированный. Ну и потом этапные программированные санации. Соответственно, 30-40-50 дней в реанимации это вполне стандартно. Как и синегнойная инфекция (p.aeruginosa). Перезрелый панкреатит нечасто в такое выливается. Хотя и такие бывают.
FIN981
сейчас с хирургически агрессивной тактикой тоже не спешат
Спешат. С малоинвазивными технологиями хирургическое лечение многих патологий предпочтительнее консервативного. Иногда лучше починить, чем лечить медикаментозно 😊
В случае панкреонекроза (особенно если пациент таки протянул 58 дней), я бы делал панкреодоуденопластику и пилородоуденальный анастамоз.
oktagonНу так и у нас в плановой (то которая elective) хирургии всё спокойно. А вот в экстренной (общей и сосудистой) много интересного встречается. Помню, у одной моей пациентки развился ангиогенный сепсис после имплантации кава-фильтра. Эпопея целая была 😊 Или, например, подапоневротический абсцесс после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита с перитонитом нижних отделов живота. Дежурный хирург не догадалася дренаж поставить. И на четвёртые по-моему сутки больная дала свечку под 40С и на перевязке красота. Ну пневмонии, само собой. И, кстати, их антибиотиков вполне себе шли в основном амоксициллин/клавуланат да цефотаксим. Особо тяжёлых консультировали со специалистом по антимикробной терапии (тогда ещё не было клинических фармакологов, эта фишка в последние годы появилась 😊) и всякие там ванкомицины и прочие меропенемы назначались
Гнойных осложнений после операций практически нет. В основном из за нормальной асептики при операциях. Ну и в больнице мы стараемся держать как можно меньше. Госпитализация за день до операции, а многие операции вообще делаются амбулаторно, включая общий наркоз (ну без интубации разумеется)
oktagonА вот с этим хуже. В Москве не так много клиник, в которых хорошо оперируют на панкреато-дуоденальной зоне. Поэтому чаще всего просто этапные санации (открытые или лапароскопические) и интенсивная терапия до выздоровления. Летальность около 50%. Причём, если никак не оперировать - аналогично.
В случае панкреонекроза (особенно если пациент таки протянул 58 дней), я бы делал панкреодоуденопластику и пилородоуденальный анастамоз.
михон
А всё от чего? От того, что ходят туда-сюда люди, называющиеся сейлс-репы и промывают врачам мозг.
Да сейлсрепы ко мне тоже ходют 😊 И в комиссиях я тоже сижу в одной не просто большой, а огромной компании. Там в етой комиссии только онкохирургов человек сто.
Тем не мение знаете с какого антибиотика я начинаю терапию если на то есть показания? С пеницилина. И неуважаю коллег, которые для быстрого и ефектного излечения начинают с азитромакса, ципрофлацина и ванкомицина.
михонАнальная кара будет мне от главврача, когда я запорю всю статистику своими пневмониями, ОКИ и ангинами. Поэтому - только ОРВИ !
в консерватории что-то менять надо. Т.е. в первичном звене. Когда рач-пиратефт ставит диагноз ОРВИ и назначает азитромицин. За это должна быть пожизненная анальная кара.
oktagonИ это правильно! Я, правда, с амоксициллина начинаю. Ибо удобен тем, что в таблетках и профиль безопасности нормальных даже при высоких дозах.
Тем не мение знаете с какого антибиотика я начинаю терапию если на то есть показания? С пеницилина.
DremРациональная антимикробная химиотерапия. И никакой анальной кары от администрации не будет. Для перестраховки можно начать с амоксициллина в высоких дозах. Ну или с ингибитор-защищённого, если совсем сильного хочется. Это будет разумно. А воа азитро или ципро это жесть. Своими руками мы фактически "убиваем" неплохие антибиотики.
Анальная кара будет мне от главврача, когда я запорю всю статистику своими пневмониями, ОКИ и ангинами. Поэтому - только ОРВИ !
михонУ нас таких поток был. Да и сейчас есть, с коллегами бывшими встречаюсь иногда, сидим в пабе, новостями делимся 😊.
Сразу, исходно, панкреонекроз. Асептический. Как правило, погрешность в диете +алкоголь в безумных количествах. Либо отравление суррогатами алкоголя. Обычная для нас тактика - санация и дренирование сальниковой сумки. Т.е. фактически перевод его из асептического в инфицированный. Ну и потом этапные программированные санации. Соответственно, 30-40-50 дней в реанимации это вполне стандартно. Как и синегнойная инфекция (p.aeruginosa). Перезрелый панкреатит нечасто в такое выливается. Хотя и такие бывают.
У нас мы используем более агрессивную практику.
Если госпитализация острая, амилаза шпарит, СОЕ и лейкоциты прут, то сначала узи, а потом на стол.
михон
Ну так и у нас в плановой (то которая elective) хирургии всё спокойно. А вот в экстренной (общей и сосудистой) много интересного встречается. Помню, у одной моей пациентки развился ангиогенный сепсис после имплантации кава-фильтра. Эпопея целая была 😊 Или, например, подапоневротический абсцесс после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита с перитонитом нижних отделов живота. Дежурный хирург не догадалася дренаж поставить. И на четвёртые по-моему сутки больная дала свечку под 40С и на перевязке красота. Ну пневмонии, само собой. И, кстати, их антибиотиков вполне себе шли в основном амоксициллин/клавуланат да цефотаксим. Особо тяжёлых консультировали со специалистом по антимикробной терапии (тогда ещё не было клинических фармакологов, эта фишка в последние годы появилась 😊) и всякие там ванкомицины и прочие меропенемы назначались
У нас даже по неотложке послеоперационное течение проходит как правило без инфекций, если только во время операции дерьмо или желчь на пол брюха не разлились.
Другие осложнения как и везде. Тромбозы, кровотечения, гематомы. Все как у людей.
oktagonмы аналогично. узи, диагностическая лапароскопия и на стол. Только хирургия ограничивается ревизией, санацией и дренированием сальниковой сумки и живота, некрэктомия, тампоны с левомеколем и потом постоянные санации (смена тампонов, некрсеквестрэктомия). И демоническое... динамическое 😊 наблюдение. Чуть хуже - на санацию. Получше, не трогаем, просто меняем поверхностные тампоны. Типа damage-control. Но сейчас ест надежды на ещё более агрессивную тактику, т.к. пришёл новый главный врач, специалист как раз по гепато-дуоденальной зоне, который начал делать то, что раньше считалось эксклюзивом. Те же панкреато-дуоденальные резекции, например.
сначала узи, а потом на стол
oktagonЭнокспарином профилактируете? У нас вообще чаще всего обычным гепарином фигачат. Ибо LMWH дорого. Про фондапаринукс вообще тишина. Его в основном кардиологи и кардиохирурги закупают и используют.
Тромбозы
михон
Те же панкреато-дуоденальные резекции, например.
Ну вот собственно и то, что мы делаем, только я после резекции поджелудки делаю пилоротомию, беру лист мышцы, запираю поджелудку, а потом делаю паралельный анастамоз с вводом протоков в 12-П.
Некий модифицированный Випл без удаления головки поджелудки.
михон
Те же панкреато-дуоденальные резекции, например.
Ну вот собственно и то, что мы делаем, только я после резекции поджелудки делаю пилоротомию, беру лист мышцы, запираю поджелудку, а потом делаю паралельный анастамоз с вводом протоков в 12-П.
Некий модифицированный Випл без удаления головки поджелудки.
михон
Энокспарином профилактируете? У нас вообще чаще всего обычным гепарином фигачат
Профилактируем. Гепарин тоже назначаю в остром периоде.ИНР поднимаю, потом кумадин или плавикс, или просто аспирин.
oktagonШайтан 😊 Честно завидую
Некий модифицированный Випл без удаления головки поджелудки.
oktagonА вот это спорно. И АССР ваша 😛 тоже пишет, что нормальная профилактика возможна только гепаринами и антагонистами витамина К. Хотя было у меня несколько случаев генетически обусловленной резистентности к варфарину. Когда доза большая, а INR (МНО по-нашему, международное нормализованное отношение) нифига не растёт. Кровь в лабораторию, а там резистентность к варфарину и ещё пара мутаций. Таким геаприн, потом аспирин или плавикс и тщательное наблюдение. А рутинно, честно говоря не рекомендуется антиангрегантами венозные тромбозы профилактировать. Толку мало. Только для артериальных тромбозов это работает.
или плавикс, или просто аспирин
Во нафлудили то 😊 А вопрос по антибиотикам был 😊
михонНиззя, мононуклеоза боюсь.
Ну или с ингибитор-защищённого, если совсем сильного хочется
михонДетей к врачу приводят уже после того, как добрые мамы\бабушки перепробовали все доступнуе в продаже антибиотики, ессно не соблюдая никаких правил приёма (доктор, зачем целую неделю давать???).
А воа азитро или ципро это жесть. Своими руками мы фактически "убиваем" неплохие антибиотики
михон
И АССР ваша тоже пишет, что нормальная профилактика возможна только гепаринами и антагонистами витамина К.
Пишет, пишет. А практика тоже пишет. Гепарин на остром, потом кумадин или плавикс. Кумадин проще регулировать, но плавикс меньше побочных ефектов вызывает. Потом по выписке или на регименте оставляю, или на аспирин перевожу.
DremИ что? Фигли его бояться? Там окромя сыпи кожной ничего особенного на бета-лактамах не будет
Низзя, мононуклеоза боюсь.
михон
Во нафлудили то А вопрос по антибиотикам был
А что, вполне себе нормальная тема. Флуда совсем нет, от линии дискуссии мы конечно отклонились, но тема строго профильная.
ПС: Поетапное описание операции могу дать, если хотите.
oktagon😊 Не соглашусь. Ибо у меня только первая специальность - общая хирургия. Вторая - хирургия сосудистая. И как раз венозные тромбозы и лёгочная эмболия были моим научным интересом. Практика тоже показывает, что антиагреганты малоэффективны. Гепарин да (лучше низкомолекулярный, проще с ним), потом антагонисты витамина К (тот же кумадин). Аспирин/плавикс редко используем.
Пишет, пишет. А практика тоже пишет. Гепарин на остром, потом кумадин или плавикс. Кумадин проще регулировать, но плавикс меньше побочных ефектов вызывает. Потом по выписке или на регименте оставляю, или на аспирин перевожу.
oktagonКонечно хочу. Заранее спасибо. Всегда полезно обмениваться опытом. Даже в интернете. Даже на оружейном форуме 😊
Поетапное описание операции могу дать, если хотите.
михон
И что? Фигли его бояться? Там окромя сыпи кожной ничего особенного на бета-лактамах не будет
Госпитализация, потом 2 недели на КС в стационаре 😞
А вообще она чешется нереально.
Dremа при чём тут бета-лактамы? Мононуклеоз или есть или нет. Сыпь при нём или есть или нет. приём бета-лактамных антибиотиков может лишь спровоцировать манифестацию сыпи или смазать клиническую картину и затруднить дифференциальный диагноз. и то не всегда. вот и всё. мне подобный страх непонятен.
Госпитализация, потом 2 недели на КС в стационаре
Честно говоря, коллега Drem, это жесть. Вы педиатр, как я понял. Пишете, что под видом ОРВИ у Вас идут пневмонии, ангины и другие инфекции дыхательных путей преимущественно бактериальной этиологии. Так? Так. Если есть клиника пневмонии, зачем думать об Эпштейн-Барре и бояться дать пенициллины? Если клиника ангины, зачем думать о мононуклеозе и лечить азитромицином инфекцию, чувствительную к пенициллину-V и бициллину? Вот это и есть нерациональная антимикробная химиотерапия. При случае познакомьтесь с Владимиром Кирилловичем Таточенко, или хотя бы его выступления послушайте. Педиатр от бога и человек мировой. Знание клиники, постейшие анализы и обследования позволяют эмпирически выбрать правильное лечение. Даже такой валенок как я (лечфак, да ещё и хирург 😊)и то что-то начал понимать. А уж педиатру все карты в руки.
михон
Конечно хочу. Заранее спасибо. Всегда полезно обмениваться опытом. Даже в интернете. Даже на оружейном форуме
Кину в личку.
Операция технически сложная, уж место больно пакостное, но никакого сложного оборудования не требует. Общий полостной набор плюс четыре резекционных жома. Не очень кровавая процедура, если только я чисто работаю. Если пациент ожиревжий, то работать тяжело.